張洪鈿

經(jīng)縱裂-胼胝體入路治療丘腦出血

張洪鈿

丘腦出血臨床上較常見，其發(fā)病率僅次于殼核出血，居高血壓腦出血的第二位。由于其神經(jīng)解剖及功能的特殊性，丘腦出血是腦出血中致殘率和致死率較高的，特別是丘腦出血破入腦室者，死亡率高達(dá)75%～100%[2]，如何對其進(jìn)行有效的治療干預(yù)，提高丘腦出血的生存率，被國內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域所關(guān)注。

由于丘腦出血通常位置深在，常規(guī)經(jīng)顳葉皮層入路常常由于手術(shù)路徑破壞內(nèi)囊區(qū)域，導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。此外丘腦內(nèi)側(cè)型血腫常破入腦室，經(jīng)皮層入路路徑較遠(yuǎn)，且不易清除腦室內(nèi)血腫。經(jīng)縱裂入路清除丘腦血腫最早于2001年由土耳其神經(jīng)外科醫(yī)師Ali Kurtsoy·I等報(bào)道，其中30 d死亡率為14.3%，手術(shù)效果明顯。國內(nèi)陳玉軍等于2005年報(bào)道了14例患者經(jīng)該入路行手術(shù)治療，死亡2例，明顯提高了病人的生存質(zhì)量。

一、經(jīng)胼胝體手術(shù)入路的手術(shù)適應(yīng)證

目前國內(nèi)外對于丘腦出血破入腦室而采用經(jīng)胼胝體入路手術(shù)治療的適應(yīng)證，尚不明確和具體。我們認(rèn)為：丘腦出血破入腦室采用經(jīng)胼胝體手術(shù)入路是適宜的，手術(shù)適應(yīng)證為：(1)丘腦內(nèi)側(cè)型出血且破入腦室，雙側(cè)腦室鑄型伴或不伴有三、四腦室鑄型；(2)患者生命體征尚平穩(wěn)，GCS評分6～12分；(3)血腫量≥30 ml；(4)雖然丘腦血腫量較少，但破入側(cè)腦室及三腦室較多，引起急性腦積水；(5)經(jīng)腦室穿刺+尿激酶血腫溶解后效果不佳。

二、手術(shù)方法

全麻插管后，患者取仰臥位，頭部抬高20°，先行丘腦出血對側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，用以降低顱內(nèi)壓和術(shù)后早期引流。首先以鼻根后13 cm處確定冠狀縫中點(diǎn)，出血側(cè)鉤形皮瓣切口，切口后緣至矢狀線上冠狀縫中點(diǎn)后2.5 cm，前緣達(dá)冠狀縫前4.5 cm，跨越中線。不跨中線游離骨瓣，大小6×4 cm四孔骨瓣成型，骨瓣內(nèi)緣盡量靠近中線，必要時咬除部分顱骨，顯露矢狀竇外側(cè)緣?；⌒伟昵虚_硬膜，翻向中線，四周棉片保護(hù)腦組織，我們選擇冠狀縫前4 cm，冠狀縫后1 cm，共5 cm區(qū)域內(nèi)橋靜脈缺如處，剪開硬膜。以冠狀縫中點(diǎn)至同側(cè)外耳孔假想連線牽開同側(cè)額葉內(nèi)緣，沿大腦鐮分開扣帶回，見銀白色的胼胝體，向?qū)?cè)游離胼周動脈，稍靠同側(cè)切開2～2.5 cm胼胝體，進(jìn)入同側(cè)側(cè)腦室，探查同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫、室間孔方位、丘腦出血部位。如果術(shù)前CT掃描對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)有血，切開透明隔，探查對側(cè)腦室，加以證實(shí)。首先清除同側(cè)側(cè)腦室內(nèi)積血，顯露室間孔，然后沿丘腦出血破潰處清除丘腦內(nèi)血腫。若三腦室有積血，沿室間孔清除三腦室積血，盡量打通腦脊液循環(huán)通路。最后，通過透明隔清除對側(cè)腦室內(nèi)的積血。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，止血徹底，反復(fù)沖洗，盡量棉片壓迫止血，不使用明膠海綿。保護(hù)好腦室壁、丘紋靜脈、丘腦下部、及大腦內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)，脈絡(luò)叢出血可電凝止血。根據(jù)創(chuàng)面滲血情況，也可同側(cè)留置引流管。復(fù)位骨瓣。

三、操作要點(diǎn)

術(shù)前準(zhǔn)確定位，皮瓣、骨瓣位于冠狀縫中點(diǎn)前4.5 cm、冠狀縫后2.5 cm范圍內(nèi)。(1)骨瓣一定要到中線，不要保留骨檐，以便于直視操作，術(shù)中減少腦組織的牽拉；(2)術(shù)野和顯微鏡角度很重要，以冠狀縫中點(diǎn)向同側(cè)外耳孔為假想線的角度切開胼胝體2～2.5 cm，這樣進(jìn)入出血側(cè)側(cè)腦室后，直視下為室間孔；(3)進(jìn)入出血側(cè)側(cè)腦室后，首先進(jìn)行探查，對側(cè)有積血也打開透明隔進(jìn)行探查，先清除同側(cè)側(cè)腦室積血，顯露室間孔(沿脈絡(luò)叢、丘紋靜脈、隔靜脈尋找室間孔)，然后自丘腦出血破潰口進(jìn)入丘腦，清除丘腦積血，通過室間孔清除三腦室內(nèi)的積血，術(shù)中盡量從室間孔清除積血，不切開穹窿進(jìn)入三腦室，如果術(shù)后復(fù)查CT有積血?dú)埩?，通過腦室外引流管注入尿激酶，溶解血塊，最后通過透明隔清除對側(cè)腦室內(nèi)積血。(4)術(shù)中要注意保護(hù)好胼胝體周圍動脈、胼胝體緣動脈及腦室壁結(jié)構(gòu)，注意切勿損傷丘紋靜脈。術(shù)中動作要輕柔，電凝后及時沖水。

四、經(jīng)胼胝體手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)

該入路具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)此入路通過前縱裂、扣帶回、胼胝體、側(cè)腦室、室間孔、透明隔等生理間隙進(jìn)行操作，最大限度的避免腦組織的損傷；(2)通過此手術(shù)入路可以清除側(cè)腦室體部、枕角的血腫、可打開透明隔進(jìn)入對側(cè)側(cè)腦室清除對側(cè)側(cè)腦室內(nèi)的血腫；(3)通過調(diào)整病人頭位和顯微鏡的角度，可以暴露第三腦室大部分范圍，手術(shù)直視下操作，無手術(shù)盲區(qū)，血腫清除率較高，同時也可探查和打通導(dǎo)水管上口；(4)盡可能地避開了一些重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，最大限度的保留了患者的神經(jīng)功能，較少增加手術(shù)的副損傷；(5)對腦組織的損害和牽拉較小，不會或較少加重腦腫脹。

該入路有以下缺點(diǎn)：(1)手術(shù)的適應(yīng)癥證相對較窄；(2)術(shù)區(qū)位置深在，手術(shù)操作相對復(fù)雜，視野狹窄，對術(shù)者的要求較高；(3)腦疝病人減壓效果不理想；(4)手術(shù)本身對丘腦、三腦室或丘腦下部帶來的副損傷。

2015-05-09)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.017

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張洪鈿，Email：zhanghongtian007@126.com

張洪鈿.經(jīng)縱裂-胼胝體入路治療丘腦出血[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):189-190.