周良輔

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亞低溫治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的歷史及現(xiàn)狀

周良輔

亞低溫可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是重型顱腦外傷和缺血性腦病。但是近來(lái)一些研究指出亞低溫治療效果不好。面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們應(yīng)該怎么看待和尋找出路？下面就亞低溫治療的歷史、腦溫的基礎(chǔ)研究，以及NICU對(duì)發(fā)熱患者的處理等方面和大家進(jìn)行探討。

在1950年以前漫長(zhǎng)的歷史階段，降溫在人類歷史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就記載了冰敷傷口可以止痛。在我國(guó)古代，中醫(yī)用冰敷治療早期的跌打損傷。到了1950年至1970年之間，臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)降溫有腦保護(hù)作用，耐缺血。有報(bào)道說(shuō)，浸到冰水里面或者是埋雪崩里面40分鐘的人，搶救回來(lái)沒有并發(fā)癥。到上個(gè)世紀(jì)七、八十年代，認(rèn)為溫度越低越好，那時(shí)候開顱以及心臟手術(shù)都是深低溫。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)深低溫的并發(fā)癥很多，如室顫等，死亡率高達(dá)10%。到90年代，開始了亞低溫動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，最早是美國(guó)Clifton做了大鼠顱腦外傷實(shí)驗(yàn)，同時(shí)也開展了臨床應(yīng)用。

亞低溫治療腦外傷的效果一直有爭(zhēng)論，認(rèn)為有效的多是單中心的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)，無(wú)效的多是多中心的RCT。最近有兩篇顛覆性的文獻(xiàn)，作者都是Clifton，一篇發(fā)表在2001年Lancet雜志，392個(gè)重型腦外傷患者8 h降溫達(dá)到33℃，維持24 h，死亡率研究組跟對(duì)照組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。有人認(rèn)為原因是降溫太慢，達(dá)到低溫的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。他的第二次研究發(fā)表在2011年，也是多中心，232個(gè)重型腦外傷患者，1.6 h降溫達(dá)到33℃，維持48 h，結(jié)果死亡率與對(duì)照組也沒有差別。亞低溫?zé)o效主要和它的并發(fā)癥有關(guān)。寒顫、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心律失常、胰島素抵抗、免疫功能抑制、凝血機(jī)制異常等。針對(duì)亞低溫的治療效果不好，最近提出了“誘導(dǎo)常溫”的概念，即把患者的體溫控制在36.5～37.0℃。下面就這方面進(jìn)行討論。

首先回顧腦溫的一些基本概念：人腦重占體重2%，但是耗氧量高達(dá)全身的20%，耗糖高達(dá)25%，腦代謝至少1/3變成熱量。人腦的溫度比核心體溫要高1℃左右。腦是溫度的高度依賴器官，要維持腦的正常結(jié)構(gòu)和功能，溫度波動(dòng)范圍是3℃以內(nèi)。腦位于顱腔內(nèi)，腦溫調(diào)節(jié)主要靠腦與血液、腦脊液的熱交換，主宰是下丘腦。腦的特性是耐冷不耐熱。鼠腦的血腦屏障通透性在32～34℃時(shí)增加4倍，在38～42℃時(shí)增加26倍。培養(yǎng)神經(jīng)元在42℃出現(xiàn)不可逆損傷。臨床發(fā)現(xiàn)人的體溫升高到40℃（升高3℃）出現(xiàn)昏迷抽搐，而降溫要到28℃以下（降低9℃）才產(chǎn)生意識(shí)障礙。Rincon等回顧性分析全美94個(gè)NICU中心共13 587個(gè)病例，包括重型腦外傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性缺血性中風(fēng)等，結(jié)論是入院時(shí)自發(fā)發(fā)熱和低溫，特別是前者與住院時(shí)死亡率顯著相關(guān)。發(fā)熱是NICU病人預(yù)后不良的獨(dú)立因素。多篇文獻(xiàn)指出，誘導(dǎo)常溫可以減輕動(dòng)脈瘤出血后腦代謝壓力和頑固性發(fā)熱；改善蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后；可降低重癥TBI的腦代謝危象，控制ICP。有作者將日本神經(jīng)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)（2014）與Clifton的研究（2011）比較，結(jié)果顯示誘導(dǎo)常溫要比亞低溫效果要好一些。

誘導(dǎo)常溫方法現(xiàn)在很多，無(wú)創(chuàng)的有制冷毯、制冷凝膠、冷帽，這些方法降溫慢，難控，可能出現(xiàn)皮膚凍傷。有創(chuàng)法包括股動(dòng)脈插管降溫和經(jīng)鼻腔蒸發(fā)冷卻。血管內(nèi)降溫有快速、準(zhǔn)確、穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是感染、出血、血栓形成。各種降溫方法比較，降溫幅度和速度以血管內(nèi)降溫最好，水循環(huán)毯第二，其后是凝膠墊、常規(guī)法、空氣循環(huán)毯。

縱觀誘導(dǎo)低溫在實(shí)驗(yàn)研究和臨床運(yùn)用的近百年史，低溫的溫度由深變淺，近趨向常溫。誘導(dǎo)常溫既可避免亞低溫和發(fā)熱的副作用，又可維持正常的體內(nèi)環(huán)境，促使腦和全身機(jī)能康復(fù)，有望應(yīng)用于治療重型腦外傷、心跳驟停等。

2015-04-22)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.016

200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科

周良輔，Email：zhouliangfu@126.com

周良輔.亞低溫治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的歷史及現(xiàn)狀[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(3):188-188.