張泉娣

摘要：合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是規(guī)范醫(yī)療行為和補(bǔ)償行為的基本制度，補(bǔ)償機(jī)制建設(shè)必須強(qiáng)調(diào)雙向激勵，制度建設(shè)的結(jié)果和過程同樣重要，本文結(jié)合實(shí)際，介紹傳染病醫(yī)院補(bǔ)償中存在的問題及補(bǔ)償途徑。

關(guān)鍵詞：傳染病醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 補(bǔ)償途徑

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，原有傳染病總體發(fā)病率呈下降趨勢，但新發(fā)傳染病又不斷出現(xiàn)，個別已消滅的傳染病卷土重來，傳染病仍是威脅人民群眾身體健康主要因素之一，傳染病患者能否得到及時治療，不僅影響到患者的健康，而且直接關(guān)系到整個社會穩(wěn)定健康發(fā)展。近年來國家加大了公共衛(wèi)生體系建設(shè)的力度，對疾病預(yù)防控制體系的財(cái)政投入較大，但相對而言，對傳染病醫(yī)院的投入不足，加上傳染病醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的公益性，其服務(wù)對象大多是社會支付能力不足的貧困人口，不少傳染病醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行陷入困境，嚴(yán)重影響了自身發(fā)展和功能發(fā)揮。本文就傳染病醫(yī)院補(bǔ)償中存在問題及補(bǔ)償機(jī)制改革思路進(jìn)行相關(guān)探究。

一、目前傳染病醫(yī)院在公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償中存在的問題

（一）政府投入不足，補(bǔ)償水平偏低

傳染病醫(yī)院在傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，作為公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承載著大量的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院在完成這些公共服務(wù)項(xiàng)目必將有人力和物力的支出，但政府未給相應(yīng)的補(bǔ)助。如艾滋病患者免費(fèi)抗病毒治療，結(jié)核病患者免費(fèi)抗結(jié)核治療、督導(dǎo)、SARS、禽流感、埃博拉病毒等治療，都屬于政府公益事業(yè)，所需資金理應(yīng)由政府來承擔(dān)，但出現(xiàn)突發(fā)疫情往往由醫(yī)院先行墊付，政府補(bǔ)償往往遲遲不到位，且補(bǔ)償水平明顯偏低，有的補(bǔ)償方式上有欠缺，如我院結(jié)核病患者免費(fèi)抗結(jié)核治療、督導(dǎo)的藥品有市疾病中心統(tǒng)一發(fā)放到醫(yī)院，并非按醫(yī)院實(shí)際需要進(jìn)行發(fā)放，部份藥品過期浪費(fèi)，如果將經(jīng)費(fèi)直接劃撥給醫(yī)院，由醫(yī)院根據(jù)需要自行采購，這必將減少浪費(fèi)，提高經(jīng)費(fèi)使用效率，將國家免費(fèi)政府更加完整地執(zhí)行到位。

（二）傳染病醫(yī)院運(yùn)行狀況差，政府補(bǔ)償范圍窄

傳染病醫(yī)院自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，運(yùn)行成本明顯較其他醫(yī)院高。如醫(yī)院按照應(yīng)急狀態(tài)下防護(hù)、隔離要求進(jìn)行建設(shè)，同等面積開放床位較其他醫(yī)院少，且在應(yīng)急狀態(tài)購置的專用設(shè)備，日常使用率低，再加日常的特殊消毒、隔離、防護(hù)、垃圾處理等成本明顯比其他綜合醫(yī)院高，但政府對傳染病醫(yī)院補(bǔ)償只是針對突發(fā)性任務(wù)，且補(bǔ)償金額遠(yuǎn)低于醫(yī)院為此付出的代價，且對于常規(guī)性公共衛(wèi)生服務(wù)基本沒有補(bǔ)償。如我院專設(shè)的發(fā)熱門診、腸道門診幾乎沒有補(bǔ)償，而醫(yī)院任何一項(xiàng)活動都需要成本支出，在沒有收入情況下，醫(yī)院只能從其他方面進(jìn)行列支，傳染病醫(yī)院本身業(yè)務(wù)特點(diǎn)決定其經(jīng)營已困難，再加上必須增設(shè)幾乎沒有收入來源特殊門診，更是難上加難。

（三）大環(huán)境造成傳染病醫(yī)院成本居高不下，運(yùn)營艱難，政府補(bǔ)償方式不夠明確

由于政府在公共衛(wèi)生事業(yè)上的投入和國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居民衛(wèi)生條件得到了改善，傳染病發(fā)病率得到了有效控制，傳染病醫(yī)院病源嚴(yán)重萎縮，加上傳染病患者多為經(jīng)濟(jì)困難人群，國家對傳染病病種的醫(yī)療保政策上沒有傾斜，醫(yī)院主要以內(nèi)科為主，藥品比例高，藥品收入是醫(yī)院的主要收入，近年來國家對藥品價格政策實(shí)行集中招標(biāo)，明確禁止“二次議價”，醫(yī)院藥品利潤逐年下降，2011年江蘇等多省份啟動了縣級公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，推行藥品“零差率”政策，以此來緩解“看病貴”的問題。2014年部分省份所有公立醫(yī)院全面實(shí)施藥品零差率，這意味公立醫(yī)院將徹底切斷存在多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的生存方式，進(jìn)一步向公益性方向努力。由于傳染病醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)與其他綜合性醫(yī)院相比藥占比明顯偏高此次，改革對其影響程度較大。如2013江蘇省三級綜合性醫(yī)院藥占比48%，兒童醫(yī)院56%、中醫(yī)院54%、傳染病醫(yī)院59%，我院藥占比在全省同類醫(yī)院維持最低水平約53%，如果全面實(shí)行藥品零差率政策，每年將減少收入1800萬元，如果相關(guān)補(bǔ)償不到位，將影響醫(yī)院的正常運(yùn)行。

二、傳染病醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的實(shí)施途徑

（一）破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)

國務(wù)院辦公廳2014醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中明確提出建立科學(xué)補(bǔ)機(jī)制，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府投入、加強(qiáng)醫(yī)院成本控制管理、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)方式補(bǔ)償，充分發(fā)揮醫(yī)療保險補(bǔ)償作用、醫(yī)療保險基金通過購買服務(wù)對醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù) 予以及時補(bǔ)償。藥事服務(wù)費(fèi)原則上按照藥事服務(wù)成本，并綜合考慮社會承受能力等因素合理確定。

（二）建立以全成本和項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的財(cái)政補(bǔ)方案

傳染病醫(yī)院在過去的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中，多以藥品收支結(jié)余彌補(bǔ)醫(yī)療的醫(yī)療虧損，以維持醫(yī)院的生存與發(fā)展，隨著藥品政策改變，藥品結(jié)余的減少，由此而減少的合理收入，需要通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。這種局面如長期不能得到扭轉(zhuǎn)必將影響醫(yī)院的正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，束縛醫(yī)院的發(fā)展。針對目前狀況，國家在補(bǔ)償機(jī)制上做出改革和嘗試，通過調(diào)整服務(wù)價格，調(diào)整國家醫(yī)療保險政策，推進(jìn)醫(yī)院全成本核算，增強(qiáng)醫(yī)院政策性虧損的補(bǔ)償和對醫(yī)院成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行鼓勵性補(bǔ)償，以改變現(xiàn)有財(cái)政補(bǔ)償中“醫(yī)院虧損越多，財(cái)政補(bǔ)償越多”的不合理情況，從而促進(jìn)醫(yī)院成本節(jié)約意識。

（三）核定突發(fā)公共衛(wèi)生事件的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

傳染病醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中為政府承擔(dān)必要的社會職責(zé)，參加救治服務(wù)，為此發(fā)生支出理應(yīng)由財(cái)政進(jìn)行全額補(bǔ)償，其支出包括物品入及人員勞務(wù)支出，但政府對此未有統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償額有一定的隨意性。如針對2014年的埃博拉病毒，我院從設(shè)備、物資 人員等做出了一系列投入，但政府對醫(yī)院補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如支出額度，這對醫(yī)院經(jīng)營造成了一定的困擾。

（四）設(shè)立科學(xué)的價格體系，定期對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整

價格是影響醫(yī)療需求的重要因素，也是經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)的杠桿，我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格由各省 （區(qū)、市）自行定價，且不是全部以成本為基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)價值與價格已經(jīng)嚴(yán)重背離，而各地定價沒有建立相應(yīng)價格調(diào)整機(jī)制。為了促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展和維護(hù)患者的根本利益，物價部門應(yīng)在醫(yī)療項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上，重新制定合理的醫(yī)療收費(fèi)價格，按照 “合理補(bǔ)償成本、兼顧群眾承受能力” 的原則核定基本醫(yī)療服務(wù)價格，同時考慮物價、醫(yī)院等級、科學(xué)研究、技術(shù)進(jìn)步、人力因素、職業(yè)風(fēng)險等因素調(diào)整相關(guān)服務(wù)價格，以此對醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)償。

（五）建立醫(yī)療保險預(yù)付制

從渠道上看，醫(yī)療保險的支付將成為傳染病醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?，是政府?cái)政的間接投入，從作用空間看，醫(yī)療保險支付的初始功能是為保險對象購買服務(wù)，在隨后的發(fā)展中，又派生了另外一個重要功能即政府和社會調(diào)控醫(yī)療市場，矯正醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的主要手段。目前醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的償付方式多為采用后付制，此種償付方式容易產(chǎn)生過度醫(yī)療，誘發(fā)醫(yī)院“亂收費(fèi)”，加重“看病貴”的問題。為了約束醫(yī)院行為，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)采用預(yù)付制等多種支付方式，來控制醫(yī)療總費(fèi)用，減輕患者、社會的負(fù)擔(dān)。

三、結(jié)束語

建立合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是規(guī)范醫(yī)療行為和補(bǔ)償行為的基本制度，制度建設(shè)過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙向激勵，既要重視制度建設(shè)的結(jié)果，也要重視建設(shè)過程[3]。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化、宏觀環(huán)境更為有利、科技進(jìn)步對傳染病醫(yī)療救治事業(yè)支撐更加有力的情況下，傳染醫(yī)院要生存，必須積極響應(yīng)國家醫(yī)療改革政策，做好各種補(bǔ)償方式的應(yīng)對工作，對于社保機(jī)構(gòu)推行的定額付費(fèi)制 （單病種付費(fèi)） 的改革，必須堅(jiān)持成本定價法原則，建立成本核算體系，以醫(yī)院成本數(shù)據(jù)為支撐，有參與定價和談判的話語權(quán)，讓價格和價值得到真正的統(tǒng)一。

參考文獻(xiàn)：

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[3]郭武棟，宋文柯，趙琨，肖月.醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制改革的博弈過程及對醫(yī)院運(yùn)行的積極影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)究，2011（8）：11endprint