施舉紅

重視老年肺血管病研究

施舉紅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100730）

肺血管疾病是臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的疾病。老年人由于病理生理特點(diǎn)，發(fā)生肺血管疾病時(shí)臨床特征、治療決策以及預(yù)后具有特殊性。探索老年肺血管病的早期診斷及有效的診治方案，對(duì)改善預(yù)后具有臨床意義。

肺血管?。焕夏耆?/p>

肺血管病是呼吸系統(tǒng)疾病重要組成部分，以肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓為代表的肺血管疾病是臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的疾病。近年來肺血管疾病領(lǐng)域發(fā)展迅速，隨著對(duì)肺血管疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，有關(guān)其發(fā)病機(jī)制、分類、篩查和診斷技術(shù)以及特異性藥物治療的研究取得較大進(jìn)展。

老年人病理生理特殊，發(fā)生肺血管疾病時(shí)臨床特征、治療決策以及預(yù)后具有特殊性。因此，提高老年肺血管病的診斷水平、減少漏誤診，建立更適合于老年肺血管病患者的危險(xiǎn)分層體系，探索對(duì)老年肺血管病更有效且風(fēng)險(xiǎn)低的治療方案，研究新型藥物在老年肺血管病群體中的安全性等，已是臨床迫在眉睫的任務(wù)。

本期通過系列臨床研究，針對(duì)老年肺血管疾病特點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。

1 老年人肺栓塞的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

老年人由于諸多全身或局部疾病可影響抗凝、凝血功能，且下肢靜脈擴(kuò)張、活動(dòng)減少、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷，比其他年齡組更易發(fā)生靜脈血栓。老齡可作為肺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。老年肺栓塞患者出現(xiàn)不良事件概率及死亡率也高于年輕人，可能與以下因素有關(guān)：（1）老年人合并心、肺、血管疾病較多，合并腫瘤比例較高；（2）由于合并有基礎(chǔ)疾病，擔(dān)心出血而沒有抗凝；（3）老年肺栓塞誤診率較高，國外報(bào)道63%的老年肺栓塞患者是在尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，死于肺栓塞的患者中有70%生前未懷疑此診斷[1]。

本期張帥等[2]通過對(duì)309例老年肺栓塞患者的基線資料與長期預(yù)后的研究，發(fā)現(xiàn)老年肺血栓栓塞癥患者合并心血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、卒中、糖尿病等疾病的比例更高，長期預(yù)后較差，全因病死率明顯高于非老年組患者。老年肺血栓栓塞癥患者死于重癥感染、呼吸衰竭、腎臟衰竭、多臟器功能衰竭者明顯多于非老年患者。

張運(yùn)劍等[3]的研究得出了相似的結(jié)論，并根據(jù)研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步提出，盡管目前國際通用的簡化肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)（simplified pulmonary embolism severity index，sPESI）有助于老年肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層，但sPESI有其局限性：老肺栓塞患者合并腦血管病、腎功能不全、糖尿病、肺炎等疾病的比例較高，這些疾病都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生很大影響，sPESI指標(biāo)并未包括一些對(duì)老年人預(yù)后產(chǎn)生較大影響的因素。他們認(rèn)為sPESI對(duì)老年肺栓塞患者的預(yù)后價(jià)值低于非老年患者，應(yīng)建立更適合于老年肺栓塞患者的危險(xiǎn)分層體系。

老年人是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的高發(fā)人群，一旦發(fā)生VTE，在治療上又存在高出血的風(fēng)險(xiǎn)，且由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，經(jīng)?？诜喾N藥物，故易導(dǎo)致藥物之間的相互作用，致使服用抗凝藥物時(shí)需要更加謹(jǐn)慎。近年來，新型口服抗凝藥物（new oral anticoagulants，NOACs）陸續(xù)應(yīng)用于臨床，包括因子Ⅹa拮抗劑[利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）]和直接凝血酶抑制劑[達(dá)比加群（dabigatran）]，這些口服抗凝藥較傳統(tǒng)口服抗凝藥物具有起效迅速、抗凝效果穩(wěn)定、不需要根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)整劑量的優(yōu)點(diǎn)。更重要的是新型抗凝藥藥物之間的相互作用較華法林明顯減少，這對(duì)于經(jīng)常使用多種藥物的老年人來說非常有利。楊媛華等[4]對(duì)老年肺栓塞患者出現(xiàn)肝腎功能異常時(shí)使用NOACs注意事項(xiàng)、其與肝素及華法林之間相互轉(zhuǎn)換、其術(shù)前停藥時(shí)間及術(shù)后抗凝開始時(shí)間均做了詳細(xì)論述，臨床實(shí)用性強(qiáng)，值得閱讀。由于NOACs進(jìn)入臨床時(shí)間短，在老年患者中，特別在中國老年肺栓塞及深靜脈血栓患者中經(jīng)驗(yàn)較少，故需要在使用過程中不斷進(jìn)行探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以便更好地應(yīng)用于患者。

2 老年人肺動(dòng)脈高壓研究

慢性阻塞性肺病是老年人肺動(dòng)脈高壓的常見原因。慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)多伴有較嚴(yán)重的氣流受限，易出現(xiàn)右心功能不全甚至右心衰竭，相比不合并肺動(dòng)脈高壓的慢阻肺患者，急性加重發(fā)作更加頻繁，住院率和死亡率也明顯增高。近年來研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓在老年人群中發(fā)病呈上升趨勢，合并肺動(dòng)脈高壓的老年慢阻肺患者的預(yù)后會(huì)更差，需引起臨床關(guān)注。盡管國內(nèi)有老年慢性阻塞性肺病肺動(dòng)脈高壓的研究[5]，本期我們依然收錄了吳浩等[6]在援疆工作期間完成的老年維族人群慢性阻塞性肺病肺動(dòng)脈高壓的文章，理由之一是國內(nèi)以新疆維吾爾族為對(duì)象的研究并不多；其二是維族老年慢性阻塞性肺病患者肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率明顯高于漢族，是否與基因背景相關(guān)尚不確定，期待更進(jìn)一步研究。

3 老年患者肺血管炎臨床特征

顯微鏡下多血管炎是一種系統(tǒng)性小血管炎，好發(fā)于中老年男性。以壞死性炎癥、寡或無免疫復(fù)合物沉積、無肉芽腫形成為特點(diǎn)。歐美研究顯示其發(fā)病平均年齡50～57歲；王文月等[7]研究顯示50%患者年齡＞65歲，且肺間充質(zhì)病常見。由于高齡患者生存時(shí)間短，死亡率高，值得關(guān)注。

該病臨床表現(xiàn)多樣，可先后或同時(shí)累及全身多個(gè)系統(tǒng)，包括腎、肺、心、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中以腎受累最為常見?；颊咭蚴装l(fā)表現(xiàn)為腎功能不全、肺纖維化、頭痛、視力異常分別就診于腎內(nèi)科、呼吸科、神經(jīng)科和眼科，涉及多個(gè)學(xué)科，病程數(shù)天至數(shù)年不等，各科室臨床醫(yī)師對(duì)顯微鏡下多血管炎的辨識(shí)程度不同，臨床上易產(chǎn)生漏診和誤診，真實(shí)發(fā)病率一直被低估。

以肺為首發(fā)表現(xiàn)者可于數(shù)月至數(shù)年后出現(xiàn)腎等其他系統(tǒng)受累，并最終確診為顯微鏡下多血管炎。其臨床表現(xiàn)不特異，輕重不等，可表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咯痰、呼吸困難、咯血、胸痛等[8]，常與肺炎、肺結(jié)核，甚至特發(fā)肺間充質(zhì)纖維化等疾病混淆。對(duì)顯微鏡下多血管炎肺受累的了解認(rèn)識(shí)，有利于疾病的早期診斷，減少臨床誤診誤治。顯微鏡下多血管炎患者肺受累是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，熟練掌握肺受累的臨床特征，可使患者得到及時(shí)診斷治療，對(duì)改善其生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間具有臨床意義。

老年肺血管病臨床診治與預(yù)防涉及呼吸、心血管、急診、血液、風(fēng)濕免疫、腫瘤、外科、醫(yī)學(xué)影像等學(xué)科，需要多學(xué)科密切合作，全面提升肺血管疾病防治的整體水平，造福于廣大肺血管疾病患者。相信隨著研究的增多和深入，肺血管病對(duì)老年患者的危害會(huì)逐漸下降。

[1] Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy[J]. Chest, 1995, 108(4): 978?981.

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[3] Zhang YJ, Wang XF, Luo L,. Predictive value of simplified pulmonary embolism severity index for pulmonary thromboembolism in the elderly[J]. Chin J Mult Org Dis Elderly, 2015, 14(12): 901?905. [張運(yùn)劍, 王曉芳, 羅 凌, 等. 簡化肺栓塞嚴(yán)重度指數(shù)對(duì)老年肺栓塞預(yù)后判斷價(jià)值的探討[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(12): 901?905.]

[4] Yang YH, Zhang M. Points needing attention in application of new oral anticoagulants in elderly patients [J]. Chin J Mult Org Dis Elderly, 2015, 14(12): 936?939. [楊媛華, 張 萌. 老年患者使用新型口服抗凝藥物治療時(shí)需要注意的問題[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2015, 14(12): 936?939.]

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（編輯: 王雪萍）

Pulmonary vascular diseases in elderly patients

SHI Ju-Hong

(Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

Pulmonary vascular diseases are common and detrimental diseases. Based on the pathological and physiological conditions, the clinical manifestations, treatment and prognoses in elderly patients are different from those in the young ones. Therefore, to make a correct diagnosis at an earlier stage and to investigate the effective treatment strategies are important in preventing fatal organ damage in the elderly patients.

pulmonary vascular diseases; aged

R563; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.203

2015?11?20

施舉紅, E-mail: shijh@pumch.cn