玉霞 趙富山

及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者并給予規(guī)范化的治療是結(jié)核病控制措施中最重要的策略[1]。患者是否及時(shí)就診、及時(shí)診斷直接影響結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)工作，對(duì)結(jié)核病控制極為重要，如果在結(jié)核癥狀從出現(xiàn)到開始抗結(jié)核治療之間存在一個(gè)較長的間隔，不僅導(dǎo)致患者病情惡化，也將導(dǎo)致結(jié)核菌的繼續(xù)傳播[2]。河南省西南地區(qū)大部分屬于山區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，全省31個(gè)國家級(jí)貧困縣中有20個(gè)縣屬于該地區(qū)，由于受地理環(huán)境、文化、經(jīng)濟(jì)等多方面因素的影響，該地區(qū)肺結(jié)核患者的及時(shí)就診率、規(guī)則治療率低于其它地區(qū)。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療肺結(jié)核患者，減少結(jié)核病在人群中的傳播，本研究采用非概率抽樣的方法對(duì)該地區(qū)4個(gè)國家級(jí)貧困縣501例來自農(nóng)村的初治涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)就診延遲的原因給予分析，以期對(duì)今后防控策略的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 抽樣方法 根據(jù)豫西南20個(gè)國家級(jí)貧困縣結(jié)核患者登記情況，挑選結(jié)核病患病率較高而患者發(fā)現(xiàn)率較低的4個(gè)縣作為調(diào)查點(diǎn)，每個(gè)縣選取2012年6月～2012年12月新登記的來自農(nóng)村的初治涂陽肺結(jié)核患者作為調(diào)查對(duì)象。

1．2 調(diào)查表設(shè)計(jì) 調(diào)查表分為3個(gè)部分。第1部分：患者基本情況，包括姓名、性別、文化程度、職業(yè)、住址、年收入等；第2部分為患者在本次確診結(jié)核病以前的就診、治療過程：包括初始癥狀、發(fā)病時(shí)間，就診地點(diǎn)、次數(shù)、治療方法等；第3部分為本次確診過程：包括就診原因、就診時(shí)間、確診時(shí)間、確診機(jī)構(gòu)等采用回顧性問卷調(diào)查的方法。

1．3 調(diào)查方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)的當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治醫(yī)生作為調(diào)查員，每發(fā)現(xiàn)1例初治涂陽肺結(jié)核患者，都由調(diào)查員發(fā)放調(diào)查表，講解填寫方法，由患者如實(shí)填寫調(diào)查表內(nèi)容，不能填寫的患者，由調(diào)查員逐項(xiàng)詢問后填寫。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 共調(diào)查501例患者，收回有效問卷473份，使用Ep-i info 6．0軟件建立數(shù)據(jù)庫，將有效調(diào)查表輸入數(shù)據(jù)庫，用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．5 概念 延誤的定義：就診延誤指患者出現(xiàn)任何1項(xiàng)結(jié)核病臨床癥狀到首次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間間隔超過2周。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 本次共調(diào)查初治涂陽肺結(jié)核患者501例，收回問卷489例，其中有效問卷473例。473例患者中，男313例，女 160例，年齡 11～69歲，平均年齡（41．1±3．25）歲，文化程度以初中文化者為主34．9%(165/473），其次為小學(xué)31．7%(150/473)，文盲與半文盲 26．0%(123/473)，高中或中專5．28%(25/473)，大專以上 2．11%(10/473)?；颊咧型耆珡氖罗r(nóng)業(yè)勞動(dòng)者290例，占61．3%；兼做非農(nóng)勞動(dòng)者167例，占35．3%；在校學(xué)生7例，占1．47%；家務(wù)及待業(yè)人員9例，占1．90%。家庭人均年收入在貧困線（1300元/年）以下者43例，占9．09%，54例（11．4%）患者沒有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．2 就醫(yī)行為

2．2．1 就診情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，45．03%(213/473)的貧困縣初治涂陽患者有就診延誤現(xiàn)象，其中就診延誤時(shí)間超過4 周的患者占 10．57%（50/473）。見表 1。

表1 患者就診延誤情況

2．2．2 不同性別、不同年齡組患者就診延誤情況 本調(diào)查結(jié)果顯示，男性就診延誤率為63．6%(199/313)，女性為66．3%(106/160)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同性別就診延誤率無明顯差別。不同年領(lǐng)組患者就診延誤情況見表2，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各年齡組患者就診延誤率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝33．87，P＜0．05）。

表2 不同年齡組患者就診延誤率

2．2．3 患者自述就診延誤原因 對(duì)213例患者就診延誤原因進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，60．1%的患者是由于認(rèn)為自己癥狀較輕，可以耐受，不在乎引起；18．3%的患者認(rèn)為看病太花錢，家庭經(jīng)濟(jì)較困難沒有及時(shí)去就診；19．7%的患者是因?yàn)榧以谏絽^(qū)，交通不便引起；1．88%的患者認(rèn)為家務(wù)、農(nóng)活太忙沒能及時(shí)就診。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，不同年齡組間延誤原因構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4．92，P＞0．05）各年齡組患者延誤情況見表 3。

表3 患者自述就診延誤原因構(gòu)成[n(%)]

2．2．4 就診延誤危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 對(duì)影響就診延誤的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析：變量的賦值見表4，逐步回歸得到模型，最終納入的變量有家庭人均年收入、發(fā)病前是否接受過宣傳、交通狀況及年齡分組，家庭人均年收入差的就診延誤率高于家庭人均年收入好的，OR值為1．274；就診前未接受過宣教的就診延誤率高于就診前接受過宣教的，OR值為1．025；交通不方便的就診延誤率高于交通方便的就診延誤率，OR值為1．734；提示家庭經(jīng)濟(jì)水平、交通狀況及宣教工作影響到患者能否及時(shí)就診。年齡分組也被納入影響變量，OR值為1．211，提示年齡高的就診延誤高于年齡低的。見表4、表5。

表 4 變量賦值

表5 進(jìn)入Logistic回歸模型中的自變量及有關(guān)參數(shù)

3 討論

我國通常將肺結(jié)核患者的延誤命名為發(fā)現(xiàn)延誤，并將其分為就診延誤和確診延誤[3]。國外通常將延誤分為患者延誤和醫(yī)療機(jī)構(gòu)延誤。了解患者的延誤情況對(duì)提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率，及時(shí)控制傳染源有重要意義。本調(diào)查主要是針對(duì)患者自身的就診延誤原因進(jìn)行分析。

3．1 就診延誤情況 國內(nèi)關(guān)于肺結(jié)核患者延誤的報(bào)道，由于選擇的調(diào)查對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)不一，調(diào)查結(jié)果有較大差異，林森等[4]2012年報(bào)道，在冀北山區(qū)初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者就診延遲率為67．47%，楊藝明等[5]2011年報(bào)道，廈門市流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的就診延遲率為37．1%，恒世彤等[6]2004年在全國4個(gè)省進(jìn)行的抽樣調(diào)查結(jié)果，農(nóng)村肺結(jié)核患者的就診延遲率為33．6%，而母雙等[7]對(duì)住院肺結(jié)核患者分析結(jié)果為患者延誤率是65%。本次調(diào)查結(jié)果顯示，河南省貧困縣農(nóng)村初治涂陽肺結(jié)核患者的就診延誤率為45．0%，就診延誤大于3周的患者為26．9%，由于選取調(diào)查對(duì)象的特殊性，其結(jié)果與其它報(bào)道有所差異，雖不能代表河南省的整體情況，但能從側(cè)面反映本省尤其是貧困縣農(nóng)村肺結(jié)核患者的就診延誤情況，說明本省農(nóng)村肺結(jié)核患者的就診延誤現(xiàn)象仍比較普遍，應(yīng)引起高度重視。

3．2 影響就診延誤的危險(xiǎn)因素 從分析結(jié)果看，患者就診延誤的危險(xiǎn)因素主要是家庭人均收入、是否接受過宣教、年齡及交通狀況。家庭經(jīng)濟(jì)狀況直接影響患者的就醫(yī)意愿，處于貧困線以下的家庭更多注重生計(jì)的維持而無力考慮健康問題。健康教育宣傳和年齡也是重要的影響因素，在患者自述的就診延誤原因中，60．1%的人是由于自己不在乎引起。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于文化水平及傳統(tǒng)習(xí)慣的影響，農(nóng)民的健康投資意識(shí)非常薄弱。一些農(nóng)民會(huì)抽幾元錢一包的煙喝幾十元錢一斤的酒，卻不知道及時(shí)診治早期疾病，不愿出幾元錢接受保健服務(wù)。一些農(nóng)村在患者死后會(huì)出幾千元、上萬元辦喪事，卻不愿在活著的時(shí)候接受早期的醫(yī)療服務(wù)，這種落后的觀念尤其存在于偏僻的農(nóng)村和年齡較大的人群中，是影響農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)和接受治療的重要因素。本調(diào)查還顯示，交通狀況對(duì)就診延遲的影響較大，OR值為1．734，原因是由于本次調(diào)查的患者多位于山區(qū)，山區(qū)人口分布較為分散，有時(shí)幾個(gè)自然村才有一個(gè)診所，且山區(qū)路途不便、距離較遠(yuǎn)，一些農(nóng)民患病后往往自行處理，不能忍受時(shí)才會(huì)求醫(yī)，在一些行動(dòng)不便、年齡較大的孤寡老人中更是如此。

3．3 建議要提高患者的及時(shí)就診率，必須采取綜合措施，需要各級(jí)政府、衛(wèi)生部門和患者的共同努力，在努力提高農(nóng)民收入、改善就醫(yī)條件的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村人口的健康教育宣傳工作，讓衛(wèi)生防病知識(shí)真正普及到群眾中去，應(yīng)采取多種宣傳方式使農(nóng)民了解疾病預(yù)防和增強(qiáng)體質(zhì)的方法，提高全人尤其是農(nóng)村口結(jié)核病防治知識(shí)知曉率[8]，大力開展結(jié)核病早期癥狀、肺結(jié)核病的傳染性和不及時(shí)就診對(duì)健康危害的宣傳教育，以喚起人們對(duì)早期結(jié)核病癥狀的警覺和敏感。

[1] 肖東樓，趙明剛，王寧．中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，20-27．

[2] 王偉炳，修燕，蔣偉利，等．蘇北農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者診斷延誤及其影響因素分析[J]．復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2006,33(1)：33-36．

[3] 譚云紅，成詩明，楊華林，等．肺結(jié)核病人延誤及其影響因素分析[J]實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2007，14（3）：965-967．

[4] 林森,路麗,楊印,等．415例冀北山區(qū)初治肺結(jié)核病人就診延遲原因分析[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19,(4)：541-542．

[5] 楊藝明，陳忠龍，徐文燦,等．廈門市流動(dòng)人口肺結(jié)核病人就診延遲與確診延遲情況調(diào)查[J]．實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(4)：649-650．

[6] 恒世彤，張本，嚴(yán)非,等．農(nóng)村貧困地區(qū)肺結(jié)核病人就診延遲及其原因分析[J]．中國防癆雜志,2007,29(1)：70-72．

[7] 母雙,劉建民,何權(quán)瀛．綜合醫(yī)院肺結(jié)核診斷狀況調(diào)查與分析[J]．醫(yī)師進(jìn)修雜志,2002,25（10）：26-28．

[8] 楊淑琴，曹艷棠．社區(qū)開展預(yù)防結(jié)核病健康教育的效果評(píng)價(jià)[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(25)：160-161．