宋景芳

急性有機磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）是常見的急診科疾病。目前對有機磷農(nóng)藥中毒治療主要是采用膽堿酯酶復能劑。阿托品是最為常見的抗膽堿能藥物，但中毒劑量與治療劑量相近，使用不當易發(fā)生阿托品中毒，不良反應較大[1]。鹽酸戊乙奎醚（Penehyclidine Hydrochliride）具有特異性強、半衰期長等特點，其應用于急性有機磷農(nóng)藥中毒的報道逐漸增多。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取107例于2009年1月～2012年12月來河南大學第一附屬醫(yī)院就診的急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，符合《職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒診斷標準及處理原則》[2]上的納入標準，包括（1）有明確的有機磷農(nóng)藥接觸史；（2）出現(xiàn)心悸胸悶；（3）心電圖顯示有異常改變；（4）既往無心臟病史。其中男59例，女48例，按中毒途徑分為口服69例，皮膚呼吸道接觸38例；按病情嚴重程度分為輕度37例，中度51例，重度19例。應用隨機數(shù)字表法將患者隨機雙盲分為A組52例和B組55例，其中A組年齡 21～54歲，平均年齡（33．8±6．7）歲；B 組年齡 23～55歲，平均年齡（35．2±7．8）歲。2 組病例間年齡、性別、中毒程度等一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1．2 方法 2組患者均給予基礎治療方法?？诜卸菊呷朐汉筮M行清水洗胃、導瀉及灌腸，皮膚中毒者采用肥皂水徹底清潔皮膚、頭發(fā)、指趾甲，去除被污染的衣物，同時給予補液、利尿等常規(guī)治療。

2組均使用氯磷定為復能劑。A組在此基礎上使用阿托品，根據(jù)病情分度分別靜脈注射5～20mg，間隔10～60min重復用藥，間隔時間不斷延長，達阿托品化后減量維持。B組采用長托寧進行治療。根據(jù)中毒程度從輕到重首次分別給予鹽酸戊乙奎醚 1～2mg、2～4mg、4～6mg，氯解磷定 0～1000mg、1000～1500mg、1500～2500mg。首次給藥后 1h，若中毒癥狀未全消失，全血膽堿酯酶活力＜60%時，再追加半數(shù)劑量，直至鹽酸戊乙奎醚化后減量維持治療。維持用藥劑量0．5～2mg/次，8～12h/次，直至中毒癥狀消失，全血中膽堿酯酶活力高于正常值的60%以上時，停藥觀察。

1．3 觀測指標 2組患者于治療前后各抽取10mL靜脈血，分離血清進行α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)和乳酸脫氫酶(LDH)等心肌酶譜的測定，作為心血管損傷的觀察指標。并給予心電圖、心臟彩超等相關檢查，統(tǒng)計2組患者的治愈率、死亡率、不良反應率和住院時間。

1．4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18．0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組患者心肌酶譜變化比較 2組患者治療后心肌酶譜各項指標較治療前均有不同程度改善，且B組較A組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 2組患者治療前后心肌酶譜變化的比較（±s，U/L）

表1 2組患者治療前后心肌酶譜變化的比較（±s，U/L）

注：與本組治療前相比，aP＜0．01；與 A 組相比，bP＜0．05

組別 例數(shù) 時間 α-HBDH CK CK-MB AST LDH A 組 52 治療前 332．3±34．5 254．6±24．5 42．4±4．9 115．4±10．7 258．6±28．4治療后 167．6±13．2a 101．5±10．8a 35．7±4．1 27．3±2．1 174．8±18．3a B組 52 治療前 329．6±33．7 259．1±25．2 43．6±4．6 118．5±11．3 266．4±29．6治療后 136．2±13．2ab 78．2±7．3ab 32．9±3．8a 22．5±2．3ab 139．2±14．7ab

2．2 2組患者治療前后癥狀情況比較 B組死亡1例，A組死亡4例，差異無統(tǒng)計學意義，均為嚴重心腦血管并發(fā)癥所致。用藥過程中出現(xiàn)的不良反應情況包括口干、瞳孔增大、視物模糊、尿潴留和心動過速（心率≥120次/min），經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；B組不良反應發(fā)生率為9．1%，低于A組的26．9%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；B 組住院時間為（8．4±2．7）d，少于 B 組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表 2。

表2 2組患者主要療效指標比較[n(%)]

3 討論

急性有機磷中毒的機制是由于抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶活性，體內(nèi)積累的大量乙酰膽堿作用于突觸及膽堿能受體，使膽堿神經(jīng)元持續(xù)沖動，造成中樞、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀導致患者死亡[3-4]。

急性有機磷中毒合并心血管損傷患者的主要癥狀表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸等[5-6]，發(fā)病時心肌酶等心臟損傷標記物也呈現(xiàn)出異常改變，可作為觀察心血管系統(tǒng)損傷預后的觀察指標之一。

阿托品作為傳統(tǒng)抗膽堿能神經(jīng)藥物，起效快、作用迅速。治療的應用原則是早期足量、快速反復應用及維持足夠的時間，達阿托品化后應逐漸減量或延長給藥間隔時間，但其半衰期短，用法用量不易掌握，故治療時不良反應大，阿托品過量、中毒時有發(fā)生[7-8]。鹽酸戊乙奎醚是我國軍事醫(yī)學科學院毒物藥物研究所自主研制的新型抗膽堿藥，它對M受體亞型的M1、M3受體有較強的選擇性，而對M2受體選擇性較弱。它主要作用于神經(jīng)、腺體和平滑肌上，避免了阿托品因缺乏M受體亞型選擇性導致的心動過速和阻斷突觸前膜受體M2的調(diào)節(jié)功能[9-10]。

本文結果表明，經(jīng)過治療后2組患者的心肌酶α-HBDH、CK、CK-MB、AST和LDH活性均有不同程度下降，其中B組下降更明顯，表明B組對心血管損傷的改善更明顯；此外，B組的不良反應發(fā)生率和住院時間均少于A組。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚治療急性有機磷中毒患者效果較好，可有效改善其心血管損傷，且不良反應較少，值得在基層醫(yī)院進行推廣。

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