黃海燕 羅文華 熊凌 陳班 徐莎麗 朱彩麗

低分子肝素是由普通肝素通過亞硝酸分解而成的鈣鹽或鈉鹽，具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用，能改善血流動(dòng)力學(xué)，生物利用度高，使用方便、安全、可靠，在治療心肌缺血、心肌梗死和腦梗死等疾病方便的效果已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。低分子肝素注射局部并發(fā)癥如皮下血腫、硬結(jié)、大面積瘀斑等比較常見，易造成患者的痛苦與心理壓力。品管圈（QCC），又稱質(zhì)量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)隊(duì)，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[1]。近年來，護(hù)理管理者對(duì)品管圈活動(dòng)十分關(guān)注[2]，將品管圈引入醫(yī)院后，對(duì)醫(yī)院的工作質(zhì)量提高起到了一定效果[3]。本研究按照質(zhì)量管理思路，成立品管圈，對(duì)住院患者皮下注射低分子肝素安全使用實(shí)施品管圈管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科開放床位120張，執(zhí)業(yè)護(hù)士50名，年齡19～38歲。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師17名，護(hù)士29名；本科學(xué)歷15名，大專33名，中專2名。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 2013年10月成立品管圈小組，由8名護(hù)士組成。按照科室實(shí)際情況，8名護(hù)士均自愿加入，由圈員民主選出圈長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法找出科室護(hù)理工作中問題，采用分值賦予法對(duì)問題按照可行性、重要性、迫切性、圈能力三方面打分排序，將分值最高的問題作為優(yōu)先解決的問題，最后達(dá)成共識(shí)，確立“降低皮下注射低分子肝素使用并發(fā)癥”為本次活動(dòng)主題。

1.2.2 分析現(xiàn)狀 通過5W1H收集資料，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表在4周內(nèi)對(duì)本科室行低分子肝素皮下注射患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查共356例，結(jié)果出現(xiàn)皮下瘀斑血腫126例。

1.2.3 明確主要問題 根據(jù)“二八原則”進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者皮下瘀斑血腫改善重點(diǎn)主要是注射部位密集、按壓力度不當(dāng)、按壓時(shí)間不足、腹部脂肪過廋，累計(jì)百分比90.48%，成為主要改善問題。見表1。

1.2.4 分析原因 （1）護(hù)理人員對(duì)患者宣教不到位；（2）護(hù)理人員操作注射方法不正確；（3）護(hù)理人員責(zé)任心不夠，與患者溝通不良；（4）患者不配合，溝通效果差。并繪制了魚骨圖[4]。如圖1。針對(duì)魚骨圖分析出的原因，主要為護(hù)理人員操作技術(shù)水平參差不齊、沒有標(biāo)準(zhǔn)的皮下注射低分子肝素鈉操作流程、缺乏安全使用低分子肝素鈉的系統(tǒng)培訓(xùn)等。

表1 皮下注射低分子肝素出現(xiàn)皮下瘀斑血腫的發(fā)生率的改善重點(diǎn)

圖1 導(dǎo)致皮下注射低分子肝素鈉皮下血腫的根因分析

1.2.5 對(duì)策擬定及實(shí)施 針對(duì)分析出的主要原因，使用戴明環(huán)PDCA[5]進(jìn)行對(duì)策擬定與實(shí)施：（1）對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)皮下注射低分子肝素相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，組織護(hù)理人員如何進(jìn)行有效溝通的學(xué)習(xí)，增加皮下注射低分子肝素流程宣教資料冊(cè)，相關(guān)內(nèi)容；（2）對(duì)護(hù)士加強(qiáng)注射方法的宣教，定期組織考核，在帶教過程中發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生不正確地方護(hù)士需有針對(duì)性的講解并強(qiáng)調(diào)；（3）組織制定皮下注射低分子肝素的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

1.2.6 效果評(píng)價(jià) 通過5W1H收集資料，采用設(shè)計(jì)調(diào)查表在4周內(nèi)對(duì)本科室低分子肝素注射橫斷面調(diào)查。調(diào)查300例，結(jié)果皮下瘀斑血腫14例。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)的無形成果 圈員自評(píng)在專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、協(xié)調(diào)溝通能力、責(zé)任心、活動(dòng)積極性等方面取得明顯進(jìn)步。見表2。

表2 實(shí)施QCC后無形成果評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可以防患于未然，對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見，通過不斷培訓(xùn)，在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)前預(yù)警，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[6]。在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中品管圈活動(dòng)發(fā)揮了積極促進(jìn)作用。科室采用頭腦風(fēng)暴法確立了活動(dòng)的主題為降低皮下注射低分子肝素使用并發(fā)癥，通過低分子肝素皮下注射安全風(fēng)險(xiǎn)管理，提高了護(hù)士操作能力、護(hù)士對(duì)低分子肝素知識(shí)掌握率，降低了皮下注射操作并發(fā)癥。品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)讓員工自發(fā)地參與活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[4]。護(hù)士的職業(yè)安全意識(shí)和護(hù)理質(zhì)量管理意識(shí)可以得到提高，工作責(zé)任心可以達(dá)到激發(fā)，發(fā)揮護(hù)士主人翁精神和團(tuán)隊(duì)意識(shí)，護(hù)士自覺參與管理，護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

3.2 提高健康教育效果 保證護(hù)理工作順利，避免護(hù)患糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是有效的護(hù)患溝通。在健康教育中應(yīng)用品管圈活動(dòng)，可以提高患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握和健康教育的效果[7-8]。在工作中每位護(hù)士運(yùn)用科學(xué)的方法積極發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、處理問題，護(hù)理安全隱患降低，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

3.3 提高患者和護(hù)士滿意度 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)是公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要舉措，品管圈活動(dòng)可以提高患者的滿意度。在品管圈的實(shí)施過程中，每個(gè)圈員共同參與擬定圈名、設(shè)計(jì)圈徽、選定問題、制定措施及實(shí)施和評(píng)定效果。使全體護(hù)士參與意識(shí)提升，被尊重、被認(rèn)可成就感得到實(shí)現(xiàn)，繼而激發(fā)工作熱情，明顯責(zé)任心和敬業(yè)精神。在護(hù)理質(zhì)量控制活動(dòng)過程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題的能力增強(qiáng)，針對(duì)性的討論分析問題，極大地提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題地能力。

3.4 提高護(hù)士的技能操作 通過制定低分子肝素皮下注射的操作流程，并不斷修訂，護(hù)士增強(qiáng)了皮下注射的操作能力，強(qiáng)化了預(yù)防操作并發(fā)癥的意識(shí)，降低了操作并發(fā)癥的發(fā)生率。病人配合程度提高，達(dá)到了醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間的有效溝通，有利于避免醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛[9]。

綜上所述，品管圈方法在護(hù)理質(zhì)量管理方面應(yīng)用廣泛，效果良好。通過開展品管圈活動(dòng)，梳理與細(xì)化了各項(xiàng)護(hù)理工作流程，明顯提升了護(hù)理質(zhì)量。在品管圈活動(dòng)中，需要團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人充分發(fā)揮積極主動(dòng)的作用，成立品管圈后，圈長(zhǎng)依據(jù)每個(gè)人的特長(zhǎng)進(jìn)行分工，實(shí)施檢查監(jiān)督，認(rèn)真對(duì)待每個(gè)人提出的問題和對(duì)策，給予護(hù)士充分展示自我的機(jī)會(huì)，提高護(hù)士主動(dòng)性和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識(shí)，進(jìn)一步提升了護(hù)士的科研能力，進(jìn)而規(guī)范了臨床護(hù)理工作了流程，提高了患者滿意度，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

[1] 王珊，金如燕，沈蔚.品管圈在提高時(shí)間靜脈用藥準(zhǔn)確性中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2013，20（IA）：15-17.

[2] 章一華.品管圈活動(dòng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志.2009，6（28）：723.

[3] 汪繼斌.品管圈在提高手術(shù)器械準(zhǔn)備完善率中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院報(bào)，2009，15（11）：1431-1435.

[4] 楊麗，王衛(wèi)瓊.參與管理模式在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理管理雜志，2004，4（4）：44-45.

[5] 姜杰.西方管理思想史[M].北京：北京大學(xué)出版社，2007：141-152.

[6] 李亞潔，張立穎，李瑛，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：918-920.

[7] 趙君，周潔貞.“品管圈”活動(dòng)結(jié)合臨床護(hù)理路徑對(duì)腰椎間盤切除術(shù)后患者實(shí)施健康宣教的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（15）：72-73.

[8] 倪棟梅.“品管圈”活動(dòng)在健康教育質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果探討[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（1）：97-98.

[9] 李梅.臨床護(hù)理路徑在糖尿病健康教育中的效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（9）：125-126.