王紅

強(qiáng)迫性神經(jīng)癥(簡(jiǎn)稱強(qiáng)迫癥)，是以反復(fù)的持久的強(qiáng)迫觀念或者強(qiáng)迫動(dòng)作為主要癥狀[1]。這些癥狀出于患者內(nèi)心的，但不被體驗(yàn)和自愿產(chǎn)生，而是患者不愿意想的。臨床上治療強(qiáng)迫癥一般采用藥物治療和心理治療為主，但仍然有很多患者無法達(dá)到較好的療效，藥物治療的副作用比較大，而且治療時(shí)間長(zhǎng)，治療后患者也可能仍有一些強(qiáng)迫癥狀，心理治療在治療強(qiáng)迫癥過程中患者可能會(huì)產(chǎn)生焦慮等情緒，影響治療[2]。因此，采用心理療法和藥物治療聯(lián)合使用，變成了臨床研究的重點(diǎn)，本研究應(yīng)用meta分析探討認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療強(qiáng)迫癥的療效，為臨床治療提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以強(qiáng)迫癥、認(rèn)知療法、藥物療法作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，文獻(xiàn)檢索分為電子檢索和參考文獻(xiàn)檢索，電子檢索主要包括萬方、維普、和知網(wǎng)，經(jīng)過電子檢索納入的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行參考文獻(xiàn)檢索，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。文獻(xiàn)納入要求：(1)對(duì)檢索出的所有文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行快讀，排除明顯不合要求的文獻(xiàn)；(2)排除無法提供有效數(shù)據(jù)進(jìn)行研究的文獻(xiàn)；(3)通過End-note對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行查重，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，確保所納入文獻(xiàn)均無重復(fù)現(xiàn)象；(4)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類研究文獻(xiàn)，排除回顧性分析類文獻(xiàn)。

研究文獻(xiàn)患者均為成年強(qiáng)迫癥患者（≥18歲），明確診斷為強(qiáng)迫癥[1]。選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。采用Yale-Brown強(qiáng)迫量表對(duì)治療前后患者進(jìn)行評(píng)分。

1．2 研究方法 根據(jù)檢索策略和選擇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和篩選，對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包括作者、樣本量、治療方法、治療時(shí)間和主要結(jié)論。主要數(shù)據(jù)為治療前后Yale-Brown強(qiáng)迫量表評(píng)分的均值和標(biāo)準(zhǔn)差以及治療的人數(shù)。對(duì)入選文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行分析，并對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 進(jìn)行文獻(xiàn)meta分析的軟件主要為RevMan 5．2，其中異質(zhì)性分析主要依靠χ2檢驗(yàn)方法，若P＞0．05則表明其異質(zhì)性不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采取固定效應(yīng)模型，若P＜0．05則說明異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)需對(duì)異質(zhì)性原因進(jìn)行分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型；對(duì)認(rèn)知療法聯(lián)合藥物與單純藥物治療強(qiáng)迫癥有關(guān)文獻(xiàn)中的治療有效率進(jìn)行meta分析，并繪制森林圖；而文獻(xiàn)的發(fā)表偏移情況則采用漏斗圖形式予以分析。

2 結(jié)果

2．1 入選文獻(xiàn)的一般信息分析 三個(gè)文獻(xiàn)庫總共檢索到348篇文獻(xiàn)，重查后排除238篇，剩余110篇；閱讀文獻(xiàn)摘要后排除90篇不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，保留20篇；仔細(xì)閱讀全文，排除15篇不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最后納入5篇符合篩選要求的文獻(xiàn)。入選的5篇文獻(xiàn)中樣本量最少30例，最多60例。聯(lián)合治療對(duì)照單純藥物治療合并效應(yīng)量MD＝6．34，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)Z＝5．01，認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療組對(duì)強(qiáng)迫癥癥狀的改善好于單純藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息情況（±s）

表1 納入文獻(xiàn)的一般信息情況（±s）

Yale-Brown評(píng)分作者 例數(shù) 治療方法MD治療前 治療后皮玥玥，曹玉媛[3] 48氟伏沙明 27．49±4．86 14．86±3．57 6．76氟伏沙明+CBT 17．56±3．27 8．98±3．54張曦明，董健[4] 60帕羅西汀 26．38±4．47 16．58±6．48 5．89帕羅西汀+CBT 25．25±4．26 10．24±5．87龍?chǎng)L，別懷璽，劉小娟[5] 30米氮平 28．52±5．33 15．67±4．62 7．68米氮平+CBT 27．99±5．28 9．56±4．21劉桂蘭，韓國(guó)玲，宋志強(qiáng)[6] 42 SSRIs 25．98±4．39 17．32±4．33 7．48 SSRIs+CBT 26．43±5．02 12．10±3．27陳琴，湯炯，童俊[7] 38氯丙咪嗪 26．03±5．19 15．32±5．02 5．34氯丙咪嗪+CBT 26．85±6．11 8．54±2．10總體 218 6．34

2．2 森林圖 本研究入選文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照類研究，分組方式均為聯(lián)合治療組與單純藥物治療組，各研究間的異質(zhì)性分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Q=1．36，P＞0．10），故而采用固定效應(yīng)模型對(duì)提取所得數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。見表2、圖1。

表2 聯(lián)合治療與單純藥物治療的治療有效率meta分析

圖1 聯(lián)合治療與單純藥物治療的治療有效率森林圖

2．3 偏倚分析 利用漏斗圖方法對(duì)入選文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有效率的漏斗圖均顯示為相對(duì)對(duì)稱，初步判定其發(fā)表偏倚處于允許范圍內(nèi)，影響不大。

3 討論

強(qiáng)迫癥是臨床上比較常見的精神性疾病，其發(fā)病具有明顯的心理學(xué)基礎(chǔ)和強(qiáng)迫性人格特征，存在著認(rèn)知功能損害，有研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥與個(gè)體的執(zhí)行功能失調(diào)有關(guān)。臨床上治療強(qiáng)迫癥一般采用藥物治療和心理治療為主，但單純的藥物治療的不良反應(yīng)比較大，而且治療時(shí)間長(zhǎng)，治療后患者也可能殘留一些強(qiáng)迫癥狀，心理治療在治療強(qiáng)迫癥過程中會(huì)使患者置身暴露于實(shí)際情景中，患者可能會(huì)產(chǎn)生焦慮等嚴(yán)重負(fù)面情緒，影響治療，因此兩種治療方法聯(lián)合是本次研究的重點(diǎn)。

本研究從維普、知網(wǎng)、萬方三個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索了5篇文獻(xiàn)，均是研究比較認(rèn)知行為治療聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療的效果比較，5篇文獻(xiàn)研究結(jié)果均是CBT聯(lián)合藥物治療效果好于單純藥物治療。認(rèn)知行為治療是一種特殊的心理治療，5篇文獻(xiàn)中每次治療的時(shí)間均在50min左右，其治療重點(diǎn)是在于改變患者的非理性認(rèn)知，用健康合理的行為方式代替不合理的行為方式[8]。其要點(diǎn)在于暴露和反應(yīng)預(yù)防，就是讓患者暴露在其想刻意回避的情景之中，讓患者意識(shí)到強(qiáng)迫行為只是暫時(shí)減輕焦慮的一種手段，要學(xué)會(huì)控制和改變。其治療步驟首先需要建立一個(gè)良好的治療關(guān)系和促進(jìn)治療的動(dòng)機(jī)，其次選擇一個(gè)患者認(rèn)為最容易導(dǎo)致強(qiáng)迫行為的活動(dòng)或場(chǎng)景作為靶行為，具體采用松弛訓(xùn)練、想象暴露、實(shí)際情景暴露等措施。本次的研究結(jié)果顯示，不同文獻(xiàn)的治療有效率森林圖中，其菱形圖案均處于垂直線的右側(cè)，且與垂直線間不存在相交關(guān)系，表明組間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著，聯(lián)合治療的有效率均優(yōu)于單純藥物治療組。

另外，對(duì)這5項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，計(jì)算合并效應(yīng)量為6．34，可以認(rèn)為 2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。但本研究仍存在不足：納入文獻(xiàn)數(shù)量較少；所納入文獻(xiàn)中使用的藥物類型不一致。在后期研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，并針對(duì)相同或相似藥物聯(lián)合認(rèn)知療法的臨床效果進(jìn)行研究，以便為臨床上治療強(qiáng)迫癥提供更可靠依據(jù)。

綜上所述，通過本次對(duì)收集數(shù)據(jù)的meta分析可以得出，認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療強(qiáng)迫癥效果好于單純藥物治療，可以有效地改善患者強(qiáng)迫癥狀，安全可靠。

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