邱慶軍 溫子歡

Pilon骨折是干骺端由高能量損傷所致累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)承重面軟骨的壓縮性損傷，臨床上多按Ruedi-Allgwer分型：Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面，有移位劈裂骨折，移位輕；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面，粉碎骨折，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。目前對于Pilon骨折的治療，以外科手術(shù)為主，但卻存在多種手術(shù)入路[2]，如：最為經(jīng)典的弧形前內(nèi)側(cè)切口；可以充分暴露腓骨的后外側(cè)及前內(nèi)側(cè)切口等。選擇合適的手術(shù)入路使之成功解剖復(fù)位、減少術(shù)后并發(fā)癥是治療的關(guān)鍵。本組研究觀察外科治療Ruedi-AllgwerⅡ、Ⅲ型不同入路的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年12月～2012年12月江西省上饒市立醫(yī)院收治的58例Pilon骨折患者，按Ruedi-Allgwer分型分為Ⅱ型24例、Ⅲ型34例。隨機(jī)選擇Ⅱ、Ⅲ型12、17例以前內(nèi)側(cè)切口入路（前內(nèi)側(cè)組，n=29）手術(shù)，其中患者男16例，女13例，平均年齡（45．2±6．6）歲；剩余以前外側(cè)切口入路（前外側(cè)組，n=29）治療，其中患者男 15 例，女 14 例，平均年齡（46．1±5．8）歲。2組均為閉合性骨折，條件均衡：年齡、性別、傷情差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1．2 治療方法 2組均于腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行手術(shù)；有局部情況較差者術(shù)前行外固定，待手術(shù)區(qū)軟組織情況穩(wěn)定后手術(shù)；如有腓骨遠(yuǎn)段骨折，先取后外側(cè)縱行切口復(fù)位后加內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長度。

1．2．1 前內(nèi)側(cè)組 沿內(nèi)踝前緣距脛骨嵴外側(cè)作前內(nèi)側(cè)直切口，充分暴露骨折端與踝關(guān)節(jié)面，抬高復(fù)位塌陷的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，在干骺端缺損處視情況植骨。距骨頂為脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的參照物，C型臂透視下復(fù)位滿意后，解剖型鋼板前內(nèi)側(cè)固定。粉碎嚴(yán)重的加用克氏針或螺釘固定。

1．2．2 前外側(cè)組 手術(shù)于小腿下端前外側(cè)縱行切開，顯露脛骨下段前外側(cè)、下端脛骨關(guān)節(jié)面骨折處及脛腓骨關(guān)節(jié)前緣。將骨折塊復(fù)位后脛骨骨折缺損處植骨支撐并通過C臂透視確認(rèn)，采用前外側(cè)鋼板、克氏釘?shù)冗M(jìn)行固定。

1．2．3 后續(xù)處理措施 2組固定完畢后均放置引流，術(shù)后石膏托外固定，2周后拆線及石膏，開始不負(fù)重功能練習(xí)，8～12周后逐漸展開由部分到常規(guī)的負(fù)重功能鍛煉。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間；根據(jù)Mazur功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評定術(shù)后療效，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率；記錄2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均隨訪 12～18個(gè)月，結(jié)果顯示，無論是 Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型還是Ⅲ型，前外側(cè)組手術(shù)時(shí)間均顯著少于前內(nèi)側(cè)組（P＜0.05）；但在Ⅲ型的手術(shù)入路中，前內(nèi)側(cè)的術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況顯著優(yōu)于前外側(cè)組（P＜0.05）。而術(shù)后并發(fā)癥上，前內(nèi)側(cè)組有1例出現(xiàn)皮膚淺表感染，前外側(cè)組有1例深部感染、3例皮膚干性壞死。上述病情經(jīng)過相關(guān)治療后均有好轉(zhuǎn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

3 討論

本組研究依據(jù)臨床上Pilon骨折的4條經(jīng)典治療原則[4]進(jìn)行外科治療，收到明確的效果，結(jié)果顯示，無論是Ruedi-Allgwer分型Ⅱ型還是Ⅲ型，前外側(cè)組手術(shù)時(shí)間均顯著少于前內(nèi)側(cè)組；而Ⅲ型手術(shù)中前內(nèi)側(cè)入路的術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況更好。2組共有5例并發(fā)癥出現(xiàn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究總結(jié)出幾點(diǎn)不同于傳統(tǒng)pilon切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的觀點(diǎn)：（1）當(dāng)合并腓骨骨折時(shí)，脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊會隨著腓骨的復(fù)位被脛腓韌帶牽拉發(fā)生移位造成復(fù)位困難，針對此問題本研究認(rèn)為術(shù)中可以依傷情先行將脛腓前韌帶離斷以避免脛腓韌帶對關(guān)節(jié)面骨折塊的牽拉，使兩處關(guān)聯(lián)骨折變?yōu)楠?dú)立骨折分別復(fù)位處理[5]；（2）雖然臨床上對于嚴(yán)重軟組織腫脹或損傷者主張穩(wěn)定軟組織情況，常規(guī)消腫7～10天局部皮膚出現(xiàn)褶皺后再行下一步治療[6]，但根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，由于長時(shí)間不對損壞的骨關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，只會加重患者的疼痛，增加骨筋膜室綜合癥的發(fā)生可能，延遲患者的功能恢復(fù)訓(xùn)練，故不必拘泥于消腫的時(shí)間是否足夠，局部皮膚是否產(chǎn)生褶皺，只要判定局部軟組織能夠耐受手術(shù)，則必須盡早進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本組研究結(jié)果表明手術(shù)入路所致的手術(shù)顯露是成功的關(guān)鍵。而在2種入路對比研究中，根據(jù)湯欣[7]的四柱界定理論，取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路，可完全在直視下暴露及復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端前、內(nèi)、外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面骨折，還可以間接地暴露和復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)柱骨折，基本上能全方位立體地暴露局部術(shù)野，特別有利于復(fù)雜Pilon骨折的解剖復(fù)位[8]；而且如果需要切開復(fù)位腓骨，則前內(nèi)側(cè)入路在手術(shù)切口時(shí)能夠更好地保留住寬度≥7cm的皮橋，也說明了本組研究中前內(nèi)側(cè)入路術(shù)后的皮膚壞死情況發(fā)生較前外側(cè)入路低；而前外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)是只需將脛前肌腱與拇長伸肌腱間隙打開即可顯露骨折處，可有效減少暴露時(shí)間，大幅度提高手術(shù)速度[9]。但手術(shù)中，當(dāng)患者脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折合并腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，由于解剖破壞嚴(yán)重，術(shù)野顯露并不理想。故結(jié)合前外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，其在治療Ⅱ型或軟組織腫脹不嚴(yán)重的Ⅲ型Pilon骨折時(shí)療效較好。

總之，本組研究雖然由于影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)正常功能恢復(fù)的因素較多，如術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練的不當(dāng)、不正確的負(fù)重而引發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[10]，對Mazur功能評分的代表性有一定干擾；且本組研究樣本量不大，研究結(jié)果僅能作為參考之用。

綜上所述，依據(jù)Pilon骨折的分型及具體情況選擇手術(shù)入路，能夠?qū)κ中g(shù)的進(jìn)行及預(yù)后產(chǎn)生關(guān)鍵的影響。

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