黃平 黃東永

橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療與手術(shù)治療的療效比較

黃平 黃東永

目的 探討橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)治療或保守治療的療效差異。方法 回顧性分析骨科收治的147例患者，根據(jù)患者采取的治療措施分為手術(shù)組(n=86例)和保守組(n=61例)。手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療，保守組采用手法復(fù)位結(jié)合外固定治療;比較2組患者術(shù)后第3、6個(gè)月的骨折部位及腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛評(píng)分，術(shù)后第3、6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定、術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)療效。結(jié)果 2組患者骨折均愈合，2組患者骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月;手術(shù)組平均(2.7±0.6)個(gè)月顯著短于保守組的(3.1±0.5)個(gè)月(P ＜0.05)。術(shù)后第3、6個(gè)月手術(shù)組骨折部位VAS疼痛評(píng)分、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評(píng)分均顯著低于保守組(P＜0.05)。術(shù)后第3、6個(gè)月2組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)組影像學(xué)療效評(píng)估優(yōu)良率為81.40%高于保守組的72.13%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)治療或保守治療均具有較好的治療效果，手術(shù)治療患者術(shù)后疼痛程度更輕，愈合時(shí)間更短。

橈骨遠(yuǎn)端骨折;手術(shù)治療;保守治療;治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2011年1月至2014年1月收治的147例患者，根據(jù)治療措施分為手術(shù)組(n=86)和保守組(n=61)。手術(shù)組:男53例，女33例;年齡18～74歲，平均年齡(47±13)歲;根據(jù)AO分型:A2型21例、A3型15例、B1型12例、B2型12例、B3型13例、C1型6例、C2型7例;其中重物砸傷12例、交通傷27例、摔傷47例。保守組:男40例，女21例;年齡18～76歲，平均年齡(48±14)歲;根據(jù)AO分型:A2型14例、A3型9例、B1型8例、B2型8例、B3型11例、C1型7例、C2型4例;其中重物砸傷7例、交通傷21例、摔傷33例。2組患者年齡、性別比及骨折分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均有明確的外傷史，患處伴有明顯的腫脹、瘀血，壓痛明顯，有明顯的骨擦感，伴有明顯的腕關(guān)節(jié)畸形，經(jīng)X線片檢查確診;年齡18～80歲，均為閉合新鮮骨折;在我院骨科完成所有治療及檢查過(guò)程。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并血管和神經(jīng)受傷患者;骨折類型復(fù)雜或合并其他嚴(yán)重外傷患者;合并腕關(guān)節(jié)陳舊性疾病患者;伴有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 保守方法:保守組采用手法復(fù)位結(jié)合外固定治療。首先進(jìn)行手法復(fù)位，患者取正坐位或平躺位，患者自然伸出置于操作臺(tái)上，束縛帶固定。首先進(jìn)行韌帶、肌肉組織復(fù)位，而后進(jìn)行骨歸位［3］。在進(jìn)行骨歸位時(shí)醫(yī)師在骨折遠(yuǎn)端雙手掌握患肢大小魚際，拇指并攏，助手雙手環(huán)抱患肢近側(cè)前臂，持續(xù)進(jìn)行牽引復(fù)位，待患處牽開后根據(jù)術(shù)前X線片和骨折類型進(jìn)行成角折頂［3］。而后根據(jù)側(cè)移方向進(jìn)行遠(yuǎn)端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓復(fù)位，待橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)、掌傾角和尺偏角正常后進(jìn)行石膏預(yù)固定，而后進(jìn)行X線攝片，觀察骨折復(fù)位狀況，若復(fù)位良好則靜置0.5 h觀察血液循環(huán)情況，若復(fù)位仍有瑕疵則進(jìn)行進(jìn)一步的復(fù)位治療。若血運(yùn)良好則進(jìn)行石膏塑型固定，固定范圍在拇指指關(guān)節(jié)后到肘關(guān)節(jié)前。術(shù)后3、7、14 d攝X線片防止石膏松動(dòng)或患處消腫后出現(xiàn)移位。固定4周。

1.3.2 手術(shù)方法:手術(shù)組采用切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù):使用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)患者前臂橈側(cè)行5 cm長(zhǎng)的縱行切口，充分暴露出橈骨下端。將深筋膜切開，向尺側(cè)牽引橈側(cè)腕屈肌腱與指屈肌，向橈側(cè)牽開血管。切開旋前方肌纖維，充分暴露出骨折端，在直視下整復(fù)骨折。將小鋼板彎至合適曲度，且用小型螺絲釘固定，骨折端加壓。在C型臂透視機(jī)下確定復(fù)位后，關(guān)閉切口。經(jīng)皮克氏針固定術(shù):經(jīng)腕背橈側(cè)行弧形切口，約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織與筋膜。在橈總伸肌腱橈側(cè)切開腕背側(cè)韌帶，向尺側(cè)牽引指伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱以及拇長(zhǎng)伸肌腱，充分暴露出骨折端，在直視下通過(guò)牽引復(fù)位，且在橈骨骨折端與第二掌骨穿針，運(yùn)用外固定支架維持復(fù)位，選擇髂骨植骨，填充缺損，用克氏針固定。檢查復(fù)位良好后，止血，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后服用抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后第2天進(jìn)行手指各指間關(guān)節(jié)鍛煉。在術(shù)后4周復(fù)查中X線片顯示骨痂已生長(zhǎng)，骨折已連接時(shí)應(yīng)拆除外固定石膏或拔除克氏針，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行適度的腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) 比較2組患者術(shù)后第3、6個(gè)月骨折部位及腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛評(píng)分，術(shù)后第3、6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定、術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)。

1.5.1 疼痛評(píng)分:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)［4］。采用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面兩端分別標(biāo)記0分、10分，0分表示完全無(wú)痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標(biāo)尺的另一面標(biāo)出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫(yī)師讀出數(shù)據(jù)。

1.5.2 影像學(xué)評(píng)價(jià):關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)采用Knirk and Jupiter分級(jí)。0級(jí)，無(wú)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn);1級(jí)，輕度關(guān)節(jié)間隙狹窄;2級(jí)，明顯關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成;3級(jí)，骨性重疊，骨贅形成，囊性變。放射學(xué)評(píng)分采用Batra放射學(xué)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，包括尺偏角、橈骨高度(橈骨和尺骨關(guān)節(jié)面的高度差)、掌傾角、關(guān)節(jié)面平整度和下尺橈關(guān)節(jié)五部分。評(píng)分90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者骨折部位、腕關(guān)節(jié)部位疼痛評(píng)分比較所有患者骨折均愈合，2組患者骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，手術(shù)組平均(2.7±0.6)個(gè)月，顯著短于保守組的(3.1 ±0.5)個(gè)月(t=4.261，P ＜0.05)。術(shù)后第 3、6個(gè)月手術(shù)組骨折部位VAS疼痛評(píng)分、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評(píng)分均顯著低于保守組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者骨折部位、腕關(guān)節(jié)部位疼痛評(píng)分比較分，xˉ±s

2.2 2組患者術(shù)后第3、6個(gè)月的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定

術(shù)后第3、6個(gè)月2組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術(shù)后第3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定度，±s

表2 2組患者術(shù)后第3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定度，±s

保守組(n=61)39.1 ±3.2 39.8 ±2.9 70.9 ±3.0 70.8 ±2.8 13.5 ±1.8 26.1 ± 2.9手術(shù)組(n=86)39.7 ±2.8 40.4 ±3.1 71.3 ±2.9 71.5 ±3.1 13.7 ±1.9 26.7 ±3.2 t值1.179 1.201 0.808 1.428 0.649 1.184 P值0.215 0.196 0.336 0.175 0.557 0.183

表3 2組患者術(shù)后第6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定度，±s

表3 2組患者術(shù)后第6個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定度，±s

保守組(n=61)50.1 ±3.9 51.3 ±3.8 79.8 ±3.2 81.2 ±3.1 21.9 ±1.9 30.2 ± 3.1手術(shù)組(n=86)50.5 ±4.4 51.7 ±3.9 80.4 ±3.6 81.5 ±3.3 22.3 ±2.1 30.6 ±3.4 t值0.581 0.622 1.24 0.563 1.177 0.74 P值0.591 0.502 0.193 0.601 0.217 0.338

2.3 2組患者術(shù)后第6個(gè)月影像學(xué)療效評(píng)價(jià) 手術(shù)組影像學(xué)療效評(píng)估優(yōu)良率為81.40%高于保守組的72.13%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后6個(gè)月影像學(xué)療效評(píng)價(jià) 例

2.4 典型病例 采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法的患者術(shù)前術(shù)后的X線片?；颊卟捎帽Ｊ刂委煼椒ǖ男g(shù)前與術(shù)后X線片。見圖1、2。

圖1 切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法X線片

圖2 保守治療方法X線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端是骨折多發(fā)區(qū)域之一，約占全身骨折的10%，好發(fā)于老年人群，且以女性患者居多，青壯年出現(xiàn)本病則多與外傷暴力直接或間接作用有關(guān)［5］。橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于橈骨遠(yuǎn)端3～4 cm處，患者多伴橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)損失情況。橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈骨高度、尺偏角。傳統(tǒng)的保守治療方法是通過(guò)手法復(fù)位結(jié)合石膏外固定，可改善患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但單純使用石膏外固定，很難做到關(guān)節(jié)面良好對(duì)位與穩(wěn)定固定，且極易造成橈腕及橈尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，降低腕關(guān)節(jié)功能，延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間，不利于骨折恢復(fù)［3］。因此，本研究選擇手術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療。

手術(shù)治療具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全可靠等已廣泛應(yīng)用橈骨骨折手術(shù)中。手術(shù)治療可獲得理想的骨折復(fù)位效果，骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，且對(duì)周圍軟組織及局部血運(yùn)的干擾較小，利于骨折愈合，為術(shù)后早期功能鍛煉提供保障?？耸厢樆蜾摪鍍?nèi)固定可減少橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度丟失，更好的進(jìn)行復(fù)位與維持復(fù)位，也可為骨折端提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性與支撐作用，且在骨折后期取出鋼板或克氏針時(shí)，繼續(xù)穩(wěn)定骨折斷端［6］。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可有效恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，避免了手指僵硬或關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生，加速骨折區(qū)域軟組織血液循環(huán)，促進(jìn)淋巴及血液回流，恢復(fù)患肢肌肉功能。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者骨折愈合時(shí)間短于保守組，且術(shù)后第3、6個(gè)月手術(shù)組的骨折部位VAS疼痛評(píng)分、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)VAS疼痛評(píng)分均低于保守組(P＜0.05)。說(shuō)明切開復(fù)位內(nèi)固定或聯(lián)合克氏針固定，可維持橈骨的正常長(zhǎng)度，矯正橈骨畸形，利于維持骨折遠(yuǎn)端的高度與角度，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，改善腕部功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌曲、背伸、旋前、旋后、橈偏、尺偏測(cè)定值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，手術(shù)組影像學(xué)療效評(píng)估優(yōu)良率雖高于保守組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明手術(shù)與保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折均具有良好的臨床療效，但手術(shù)組在愈合時(shí)間與疼痛方面優(yōu)越于保守治療，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］一致。我們認(rèn)為，臨床上對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療，建議實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療方案，有助于改改善患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛感，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)治療或保守治療均具有較好的治療效果，但切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療患者的術(shù)后疼痛程度更輕，愈合時(shí)間更短，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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R 683.415

A

1002－7386(2015)21－3266－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.022

項(xiàng)目來(lái)源:惠州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):20140802)

516002 廣東省惠州市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見的骨折，占骨折收治患者的15%;橈骨遠(yuǎn)端骨折占前臂骨折就醫(yī)患者中的80%［1］，以老年人及成年人占多數(shù)。若不能對(duì)骨折及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬疼痛感，對(duì)手部功能造成嚴(yán)重影響。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療兩類，手法復(fù)位結(jié)合外固定治療作為保守方案也是臨床常規(guī)術(shù)式，可以緩解腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，但治療時(shí)間長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間久且術(shù)中疼痛較重。手術(shù)為切開復(fù)位內(nèi)固定或經(jīng)皮克氏針固定治療。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷機(jī)制較為復(fù)雜，臨床中對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方式一直存在爭(zhēng)議［2］。本文選擇我院骨科收治的147橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比分析手術(shù)治療與保守治療的療效，報(bào)告如下。

2015－05－29)