孫亞楠 史建萍 蔡玉茹 葛新苗 曹淑堃 郭婧

部分軍隊(duì)夫婦不孕相關(guān)因素分析及手術(shù)治療效果評(píng)估

孫亞楠 史建萍 蔡玉茹 葛新苗 曹淑堃 郭婧

目的 探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)于治療不孕癥、促進(jìn)自然受孕的可行性和臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2010年1月至2015年1月就診白求恩國(guó)際和平醫(yī)院的接受手術(shù)治療的部分軍隊(duì)不孕癥夫婦103例的臨床資料。結(jié)果 103病例均均順利完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，不孕癥原因前三位為輸卵管性不孕33.0%(34/103)、子宮內(nèi)膜異位癥18.4%(19/103)、子宮內(nèi)膜息肉14.6%(15/103)，術(shù)后自然受孕率達(dá)到63.1%(65/103)。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥臨床效果滿(mǎn)意，能夠提高不孕癥患者的自然受孕率，值得推廣。

宮腹腔鏡;不孕癥;治療結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年1月解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科共收治接受北京軍區(qū)不孕不育集中診治，要求接受手術(shù)治療的不孕癥患者103例，年齡22～44歲;平均年齡31.2歲;不孕時(shí)間12個(gè)月～13年，平均不孕3.4年;其中原發(fā)不孕43例(41.7%)，繼發(fā)不孕 60 例(58.31%);所有患者在和平醫(yī)院或同級(jí)別外院進(jìn)行經(jīng)陰道彩色超聲檢查、子宮輸卵管造影和(或)宮腔鏡檢查術(shù)，患者均自愿接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 不孕診斷標(biāo)準(zhǔn):參照婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)［3］:一對(duì)配偶未避孕、有正常性生活至少12個(gè)月而未獲得臨床妊娠，女方稱(chēng)為不孕癥。既往從未有過(guò)妊娠史，未避孕而從未妊娠者，稱(chēng)為原發(fā)性不孕;既往有過(guò)妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個(gè)月不孕者，稱(chēng)為繼發(fā)性不孕。男方給予精液常規(guī)檢查、激素水平測(cè)定、超聲檢查及必要時(shí)行附睪穿刺術(shù)，排除男性不育。排除免疫性不孕。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，排除急性生殖道炎癥，103例患者術(shù)前術(shù)前參照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前需要陰道灌洗及腸道準(zhǔn)備。

1.4 手術(shù)方法和術(shù)后處理 接受宮腔鏡手術(shù)于術(shù)前4 h陰道后穹窿放置米索前列醇促進(jìn)宮頸軟化，全身麻醉后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)腹腔鏡操作，進(jìn)鏡后探查盆腔情況、有無(wú)明顯粘連，盆腔粘連進(jìn)行腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù);輸卵管傘端閉鎖、積水者行輸卵管傘端成形術(shù)及造口術(shù);探查子宮大體外觀(guān)，如有肌瘤、腺肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥，行子宮肌瘤、子宮腺肌瘤剝除術(shù)及內(nèi)異病灶電灼術(shù)，卵巢有單側(cè)或雙側(cè)良性腫瘤，行腫瘤剝除術(shù);多囊卵巢綜合征患者行打孔術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并生殖器結(jié)核，僅行活檢術(shù)。宮腔鏡手術(shù):根據(jù)宮腔鏡手術(shù)探查結(jié)果，行黏膜下肌瘤電切術(shù)，息肉電切術(shù)及陰道中隔電切術(shù)，術(shù)畢。因患者均有自然受孕要求，在恢復(fù)輸卵管外觀(guān)形態(tài)正常后，給予官腔鏡下注入美蘭液，一并行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管通液術(shù)。術(shù)后按宮腹腔鏡常規(guī)手術(shù)護(hù)理，術(shù)后應(yīng)用24 h抗生素預(yù)防感染，24 h撤導(dǎo)尿管。

1.5 隨訪(fǎng) 術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，指導(dǎo)受孕。通過(guò)測(cè)定人絨毛膜促性腺激素(HCG)及超聲檢查判定有無(wú)妊娠。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥原因分析 經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診斷，不孕癥原因前三位為輸卵管性不孕33.0%(34/103)、子宮內(nèi)膜異位癥18.4%(19/103)、子宮內(nèi)膜息肉14.6%(15/103)。見(jiàn)表1。

表1 103例患者不孕原因分析 例

2.2 不孕患者術(shù)中情況 103例不孕癥患者均順利完成手術(shù)，其中2例因盆腔粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率100%，無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生。手術(shù)時(shí)間:30～210 min，平均83 min，出血量:10 ～120 ml，平均 41 ml。

2.3 不孕患者術(shù)后及隨訪(fǎng)情況 術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)肛門(mén)排氣率83.5%(86/103)，拔除導(dǎo)尿管和下床活動(dòng)率100%(103/103)。術(shù)后3 d患者平均體溫36.9℃，平均住院4.1 d。隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，術(shù)后指導(dǎo)自然受孕率達(dá)63.1%(65/103)。

3 討論

女性不孕癥的診治過(guò)程，最常用的方法是超聲、CT、MRI，子宮輸卵管造影(HSG)，相比較腔鏡手術(shù)，傳統(tǒng)診斷方法無(wú)創(chuàng)且費(fèi)用更為便宜，但是其缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)，無(wú)法確定病變的具體部位和病變的具體形態(tài)、功能從而有針對(duì)的治療。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，診斷性的腹腔鏡與宮腔鏡的結(jié)合，能更好的診斷盆腔病變，評(píng)估輸卵管功能，從而了解患者不孕癥的因素［5，6］。有學(xué)者曾對(duì)經(jīng)超聲結(jié)合HSG診斷正常的不孕癥患者，重新進(jìn)行了腹腔鏡下的評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn):在172例患者中，有35%患者腹腔鏡下仍具有不正常的盆腔病理狀態(tài)，而4%的不孕癥患者難以實(shí)現(xiàn)自然受孕，需通過(guò)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)等輔助手段輔助受孕，而余下的不孕癥患者均具有Ⅰ度或Ⅱ度的子宮內(nèi)膜異位癥，通過(guò)影響卵巢排卵及子宮內(nèi)膜容受性造成不孕癥［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，在19例子宮內(nèi)膜異位癥患者中，大部分存在輸卵管傘端輕度粘連或傘端部分閉合情況，從而能夠影響傘端拾卵過(guò)程進(jìn)一步造成不孕癥，這個(gè)微小的病理改變往往在傳統(tǒng)的超聲及HSG檢查中無(wú)法發(fā)現(xiàn)，而通過(guò)腹腔鏡下異位病灶電灼術(shù)，異位囊腫剝除術(shù)或輸卵管傘端粘連松解術(shù)，使得這部分不孕癥患者術(shù)后自然受孕率提高。

不孕癥患者最常見(jiàn)的病因是輸卵管因素，輸卵管炎癥可影響到間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部任何一個(gè)部位，從而使相應(yīng)部分?jǐn)伩s、粘連，最終形成堵塞［8］。本研究中單純因輸卵管因素而不孕癥的患者有34例，術(shù)中均實(shí)施了輸卵管傘端造口術(shù)或輸卵管傘端成形術(shù)，術(shù)中用美蘭液行通液術(shù)，復(fù)通率100%，這些患者術(shù)前曾給予子宮輸卵管造影，5例診斷為單側(cè)輸卵管病理因素通過(guò)術(shù)中探查證實(shí)為雙側(cè)輸卵管因素，因此，有學(xué)者建議，腹腔鏡為診斷輸卵管不孕的金標(biāo)準(zhǔn)，可以改變30%左右患者的診療計(jì)劃［5］。不孕癥第二個(gè)常見(jiàn)的因素是盆腔因素［9，10］，以盆腔息肉最常見(jiàn)，其次是子宮中隔引起。子宮內(nèi)膜息肉可以造成宮腔形態(tài)異常，從而影響受精卵著床，位于宮角的息肉還可以間接的影響輸卵管開(kāi)口，影響受精過(guò)程。本研究顯示，經(jīng)宮腔鏡下檢查，息肉共15例，且部分患者合并盆腔粘連，均成功施行息肉電切術(shù)，術(shù)后輔助2～3個(gè)療程的孕激素治療，息肉無(wú)復(fù)發(fā)。而隔膜的子宮異常是能占到盆腔因素的4%，一般均由術(shù)前超聲確診［11，12］。本研究共有3例子宮中隔于術(shù)前確診，均行腹腔鏡陰道下行宮腔鏡中隔電切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)子宮穿孔等并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥患者，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)明顯縮短，副損傷降低，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。且術(shù)后能提高患者妊娠率，與Suman等［13］研究結(jié)果60%受孕率基本一致。但是宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)仍具有局限性，比如手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)增加，需要術(shù)者有較強(qiáng)的腹腔鏡手術(shù)技巧，而且部分不孕癥患者仍抗拒手術(shù)治療，而且手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇是一個(gè)問(wèn)題，建議在6個(gè)IUI之間行手術(shù)治療還是在6個(gè)IUI之后進(jìn)行手術(shù)治療［14］，均需要專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行全面評(píng)估，而這些都會(huì)限制其在基層部隊(duì)醫(yī)院的開(kāi)展等。但相比較以往的傳統(tǒng)手術(shù)，仍不失為首選，值得臨床推廣。

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R 711.6

A

1002－7386(2015)21－3264－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.021

項(xiàng)目來(lái)源:河北省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科研計(jì)劃課題(編號(hào):2013-B01)

050082 石家莊市，中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院婦產(chǎn)科(孫亞楠、史建萍、郭婧);河北省石家莊市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(蔡玉茹);河北省保定市第二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(葛新苗);中國(guó)人民解放軍93544部隊(duì)醫(yī)院放射科(曹淑堃)

隨著整體社會(huì)性觀(guān)念的改變，導(dǎo)致性年齡逐步降低［1］，因此帶來(lái)的宮內(nèi)操作所致的感染幾率增加，使得不孕癥的發(fā)病率總體上升趨勢(shì)［2］。目前不孕癥最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一對(duì)配偶未避孕、有正常性生活至少12個(gè)月而未獲得臨床妊娠，女方稱(chēng)為不孕癥［2，3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最常見(jiàn)的不孕癥原因有:輸卵管因素，在女性不孕癥中能占到30% ～40%［4］。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的提高，在眾多針對(duì)不孕癥夫婦的檢查方法中，腹腔鏡和宮腔鏡起到越來(lái)越重要的作用［4］，其優(yōu)勢(shì)在于既能診斷不孕的原因，又能針對(duì)不孕的原因治療。北京軍區(qū)自2010年開(kāi)展不孕不育集中診治以來(lái)，白求恩和平醫(yī)院共接收103例原發(fā)或繼發(fā)不孕癥患者，且夫婦雙方有自然受孕要求，自愿接受手術(shù)。本文對(duì)不孕癥夫婦的不孕原因和手術(shù)效果報(bào)告如下。

2015－05－07)