井永敏 雷敏

精氨酸對頸脊髓損傷患者術后代謝及預后的影響

井永敏 雷敏

目的 探究強化精氨酸的腸內營養(yǎng)對頸髓損傷患者術后代謝及預后的影響。方法 選擇頸髓損傷術后患者53例，隨機分為2組，對照組(n=28)未服用精氨酸，研究組(n=25)精氨酸30 g/d口服，2組患者均采用等熱量等氮 (105 kj·kg－1·d－1，1.2 g·kg－1·d－1)腸內營養(yǎng)支持 14 d，于第 1 天、第 7 天和第 14 天測定空腹血糖、血脂、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白，記錄感染情況和經(jīng)濟指標。結果 第7天和1天比較，對照組的膽固醇和前白蛋白;研究組的血糖和前白蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。第14天和第7天比較，對照組的血糖。2組的膽固醇、三酰甘油、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。2組比較，第7天的血糖和前白蛋白;第14天的白蛋白和轉鐵蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);感染率和藥品費用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.048;P＜0.01)。結論 頸髓損傷患者術后應用精氨酸有利于改善糖、蛋白質代謝，減少感染并發(fā)癥及節(jié)約藥品費用。

精氨酸;頸髓損傷;糖代謝;蛋白質代謝;感染

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至2013年2月在我院骨科創(chuàng)傷急救中心住院手術的頸髓損傷患者53例，其中男31例，年齡28～55歲;女22例，年齡30～50歲。按單純抽樣的方法隨機分為2組，對照組未服用精氨酸(n=28)，研究組口服精氨酸30 g/d(n=25)。2組患者一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況和損傷情況的比較 例

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①創(chuàng)傷前臟器功能無異常;②創(chuàng)傷前飲食無異常，未服用免疫營養(yǎng)素;③創(chuàng)傷后24 h入院;④ASIA分級為A～D級;⑤創(chuàng)傷后72 h內行手術治療，在本研究中僅完成1次手術。

1.2.2 排除標準:①創(chuàng)傷后合并有重要臟器功能障礙;②患有糖尿病、高血壓、冠心病、肺氣腫、肝炎等慢性病;惡性腫瘤、結核等慢性消耗性疾病;精神疾病;③消化道出血、腸梗阻和腹部損傷;④在腸外營養(yǎng)支持中，應用人血白蛋白和不同品種氨基酸治療;⑤輸血量在400 ml以上;⑥觀察過程中因并發(fā)癥或不能耐受精氨酸而中途終止試驗者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 2組患者的腸內營養(yǎng)支持方式均為經(jīng)口飲食，腸內營養(yǎng)配餐按照熱量 105 kJ·kg－1·d－1，蛋白質1.2 g·kg－1·d－1，脂肪提供的熱量占25%，碳水化合物提供的熱量占50% ～60%計算，制定個體化營養(yǎng)方案，術后第1天至第3天飲食為流食，予無豆粉勻漿膳(40 g/袋，西安立邦臨床營養(yǎng)有限公司)和乳清蛋白粉(360 g/桶，西安立邦臨床營養(yǎng)有限公司)營養(yǎng)流食，每日六餐。術后第4天至第14天飲食為普食，均由我院營養(yǎng)食堂統(tǒng)一配制配送。對照組患者未服用氨基酸。研究組患者于術后第1天開始服用精氨酸粉劑(100%左旋精氨酸，10 g/條，浙江海力生生物科技有限公司)，每次10 g，3次/d，服用時間為14 d。本項工作由責任護士落實及保障患者完全進食。

1.4 觀察指標 分別于術后第1天、第7天和第14天清晨空腹抽取外周靜脈血。用OLYMPUS AU5400生化檢測儀測定血糖、白蛋白、膽固醇和三酰甘油。用葡萄糖氧化酶法測定血糖;用溴甲酚綠法測定白蛋白;用酶法測定膽固醇;用酶法測定三酰甘油。用IMMAGE 800儀測定前白蛋白和轉鐵蛋白，均用速率散射法測定。

觀察術后感染情況:肺部感染、傷口感染、導管感染、泌尿系感染、體溫下降后又升高到38.5℃以上并伴有白細胞計數(shù)的升高。統(tǒng)計匯總藥品費用、總住院費和術后住院日。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，2組之間不同時間點各指標的變化比較用重復測量資料的方差分析(Repeated measurement’s ANOVA)。在某一組之間比較不同時間點各指標的變化比較用單因素方差分析(One-way ANOVA)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血糖比較 第1天2組的血糖值均高于正常水平;第7天研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組的第7天低于第1天，前后比較差異有統(tǒng)計意義(P＜0.05)。對照組的第14天與第7天比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.2 膽固醇比較 第1天2組膽固醇的含量均處于正常水平;第7天2組均低于正常水平;第14天2組又恢復到正常水平。對照組的第7天低于第1天，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第14天均高于第7天，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.3 三酰甘油比較 第1天、第7天和第14天對照組和研究組的三酰甘油均處于正常水平。2組的第7天均低于第1天，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第14天均高于第7天，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者術后血糖、膽固醇和三酰甘油比較mmol/L，±s

表2 2組患者術后血糖、膽固醇和三酰甘油比較mmol/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與第7 天比較，#P ＜0.05

對照組(n=28)第1 天 8.35 ±0.95 4.97 ±0.66# 1.14 ±0.14#第7 天 8.53 ±1.06 3.42 ±0.95 1.07 ±0.13第14 天 5.38 ±0.42# 3.73 ±0.90# 1.11 ±0.09研究組(n=25)第1 天 8.49 ±0.93# 4.74 ±0.68 1.12 ±0.10#第7 天 5.43 ±0.88* 3.54 ±0.84 1.09 ±0.10第14 天 5.39 ±0.85 3.85 ±0.76# 1.13 ±0.14#

2.4 白蛋白比較 第1天2組的白蛋白含量均低于正常水平;第14天對照組低于研究組，低于正常水平，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第7天高于均高于第1天，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第14天分別與第7天比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表3。

2.5 前白蛋白比較 第1天2組的前白蛋白含量均低于正常水平;第7天研究組高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第1天、14天分別與第7天比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.6 轉鐵蛋白比較 第1天2組的轉鐵蛋白含量均低于正常水平;第14天對照組低于研究組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組的第1天、14天分別與第7天比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術后白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較g/L，±s

表3 2組患者術后白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白比較g/L，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05;與第7 天比較，#P ＜0.05

對照組(n=28)第1 天 29.91 ±2.15# 0.14 ±0.010# 1.77 ±0.14#第7 天 30.83 ±2.52 0.12 ±0.01 1.81 ±0.16第14 天 31.06 ±2.14# 0.25 ±0.09# 1.83 ±0.13#研究組(n=25)第1 天 30.23 ±2.90# 0.15 ±0.01# 1.79 ±0.13#第7 天 31.14 ±2.68 0.24 ±0.01* 1.81 ±0.15第14 天 39.35 ±2.15*# 0.25 ±0.02# 2.16 ±0.14*#

2.7 感染情況 對照組感染率為21.43%，研究組無感染，2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組患者均沒有死亡病例。見表4。

表4 2組患者術后感染和死亡情況的比較 例(%)

2.8 衛(wèi)生經(jīng)濟學指標 藥品費用，2組平均費用比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?？傋≡嘿M用和住院天數(shù)2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較±s

表5 2組患者衛(wèi)生經(jīng)濟學指標比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

60 257 ±16 16.1 ±2.1研究組(n=25) 11 987±24*對照組(n=28) 12 500±17 60 254 ±17 15.1 ±2.3

3 討論

頸髓損傷后的代謝變化:分為退潮期和漲潮期，前者在傷后持續(xù)3～5 d，特點是心排血量(CO)減少，核心體溫、血壓和氧耗下降;隨之是漲潮期，CO增多，核心體溫和氧耗升高，分解代謝激素分泌增多，主要表現(xiàn)為能量需求增加，機體處于高代謝狀態(tài)，糖利用障礙，肌肉蛋白分解，發(fā)生負氮平衡［7］。并且臨床上對頸髓損傷患者早期都應用激素治療，也容易引起血糖升高。本研究顯示口服精氨酸組第7天時血糖降至正常水平，直到第14天時，血糖仍維持在正常水平;而未服精氨酸組第7天時血糖仍維持在較高水平，到第14天時血糖才降至正常水平，表明頸髓損傷患者術后服用精氨酸，在一定程度上可降低應激高血糖，更有利于穩(wěn)定血糖。創(chuàng)傷后應激也會使脂類分解過程增強，脂類不同種類的比例發(fā)生變化，脂質過氧化反應增強。精氨酸能夠降低血液膽固醇水平、提高高密度脂蛋白與低密度脂蛋白的比值，這有助于減輕應激反應引起的膽固醇升高現(xiàn)象［8］。但本研究對于膽固醇的結果顯示，無論是否口服精氨酸，第7天的膽固醇均低于正常水平;至第14天時，升高到正常水平，2組差異無統(tǒng)計學意義，可進一步擴大樣本數(shù)量，延長觀察時間。

低蛋白血癥也是頸髓損傷患者死亡的危險因素之一［9］。在重癥和外傷患者的臨床試驗顯示，與等氮飲食相比較，腸內營養(yǎng)給予強化精氨酸具有輕度保留氮及促進蛋白質合成的作用［10］。本研究結果顯示，對照組第1天至第14天，白蛋白含量始終低于正常范圍;而研究組第14天時白蛋白含量已恢復到正常水平?？梢姡瑔渭円蕾嚹c內營養(yǎng)支持并不能完全改善肝臟白蛋白的合成功能。由于創(chuàng)傷術后可能存在的持續(xù)應激反應，這種白蛋白合成受抑制的現(xiàn)象也可能持續(xù)存在。有必要采取其他代謝調理手段以進一步提高肝臟白蛋白的合成功能。因此，在常規(guī)腸內營養(yǎng)的基礎上增加適量精氨酸可進一步改善肝臟白蛋白的合成，是一種較有效的代謝調理手段。有研究報道給予創(chuàng)傷患者氨基酸進行治療，可明顯改善創(chuàng)傷的修復，增加骨骼肌蛋白的合成［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組第7天與第1天的血清前白蛋白比較，非但沒有升高，反而有下降的趨勢;第14天恢復至正常水平。研究組第7天時已恢復至正常范圍。轉鐵蛋白與白蛋白的結果基本一致。應用精氨酸可達到保留氮及促進蛋白質合成的作用。

術后感染是嚴重影響危重癥患者預后的一項指標。既往研究證實，使用合理劑量的精氨酸能顯著降低患者的感染率、病死率和縮短患者住院時間［12，13］。本研究顯示，頸脊髓損傷患者術后每天應用30 g精氨酸可明顯減少感染的發(fā)生。在我國住院費用的組成結構中，藥品和檢查費用一直占相當高的比重，而且藥品費用還在每年不斷上漲，無疑加重了患者的經(jīng)濟負擔。本研究顯示研究組藥品的費用明顯低于對照組，而口服精氨酸每日只需幾元錢。轉鐵蛋白的變化趨勢基本與白蛋白一致，考慮到前白蛋白的生物半衰期較短，它與白蛋白指標聯(lián)合檢測就可以較全面地反應機體蛋白質的營養(yǎng)狀況，因此，在某些情況下可不檢測轉鐵蛋白，減輕患者經(jīng)濟負擔。

頸髓損傷術后患者應用精氨酸強化的腸內營養(yǎng)，在一定程度上能降低其應激高血糖值，促進體內蛋白質合成，降低感染率，減少藥品費用，可以較好的改善頸髓損傷術后患者的預后，為其進一步的康復治療打下基礎。

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R 681.531

A

1002－7386(2015)13－1954－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.010

項目來源:河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號:2L20140086)

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院護理部(井永敏)，營養(yǎng)科(雷敏)

頸髓損傷(cervical spinal cord injury，CSCI)因損傷部位較高，傷后早期多出現(xiàn)嚴重的呼吸、心血管系統(tǒng)等并發(fā)癥，神經(jīng)功能恢復差，病死率高［1］，嚴重威脅患者的生命和生活質量［2］。研究證實，使用合理劑量的精氨酸能顯著降低患者感染率、病死率和縮短住院時間［3］。但也有相反報道，重癥患者使用含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑后，既不能降低感染發(fā)生率，也不能降低病死率，病死率甚至還有所增高［4］。迄今為止，尚無有效地重建損傷頸髓的方法，綜合治療的理念已得到多數(shù)學者的認同［5，6］。本研究觀察強化精氨酸的腸內營養(yǎng)對頸髓損傷患者術后代謝及預后的影響，報告如下。

2015－02－15)