趙彥昭

肺霉菌球CT征象評價及誤診原因分析

趙彥昭

目的 通過CT掃描，分析誤診原因，加強對肺霉菌球CT征象的認識。方法 78例孤立肺結(jié)節(jié)患者，其中肺霉菌球10例，CT檢查采用美國GE-Brightspeed16排螺旋系統(tǒng)常規(guī)掃描。結(jié)果 病灶周圍可見磨玻璃樣密度影(暈輪征)8例，病灶內(nèi)可見新月形透光影3例，形態(tài)隨體位改變而變化。結(jié)論 結(jié)節(jié)周圍多發(fā)環(huán)狀透光影及病灶遠端新月形透光影對診斷有可靠價值。

肺霉菌球;孤立肺結(jié)節(jié);X線計算機

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008至2014年行CT檢查孤立肺結(jié)節(jié)病灶78例，男43例，女35例;年齡18～80歲，平均年齡48.6歲;病程1個月～5年。其中肺霉菌球10例，男7例，女3例;年齡18～76歲，平均年齡39.8歲。10例術(shù)前均誤診，其中1例診斷炎性結(jié)節(jié)，1例診斷結(jié)核球，8例診斷肺癌。手術(shù)病理證實:7例為曲霉菌，2例為隱球菌，1例為毛霉菌。其中2例有結(jié)核史，其余8例均有支氣管擴張史或慢性支氣管炎病史。臨床表現(xiàn):咳嗽、咳痰、咯血10例，發(fā)熱4例，胸痛3例。10例均無免疫抑制劑及腫瘤藥物治療史。

1.2 方法 所有病例均行X線胸部平片及常規(guī)CT斷層掃描，CT檢查采用GE-Brightspeed 16排螺旋掃描儀，層厚5～10 mm。待發(fā)現(xiàn)病灶后行局部病灶1.25～3.0 mm薄層掃描，掃描范圍包括全部病灶及周圍肺組織，行CT平掃10例，其中增強掃描4例。10例后均行肺葉切除術(shù)，標(biāo)本送檢病理確診。

2 結(jié)果

2.1 CT影像所見 (1)結(jié)節(jié):10例均表現(xiàn)為圓形或橢圓形孤立結(jié)節(jié)，其中邊界清楚、銳利6例或稍微模糊4例。結(jié)節(jié)直徑1.9 cm×1.0 cm。其中位于肺上葉2例，位于肺下葉8例。(2)新月形透光影:本組3例有此征象，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)遠端新月形透光影，形態(tài)可隨體位改變而變化。(3)磨玻璃樣影:8例結(jié)節(jié)周圍可見磨玻璃樣密度增高影即暈輪征。見圖1、2。

圖1 同一病例，病灶為孤立結(jié)節(jié)，大小1.9 cm ×1.0 cm

圖2 CT片顯示病灶呈橢圓形，周圍磨玻璃樣密度增高影，暈輪征

2.2 病理切片所見 病理見肺霉菌球結(jié)節(jié)由霉菌絲、壞死組織等組成。本組病理見菌絲球位于擴張了的支氣管腔內(nèi)，可見支氣管上皮鱗狀上皮樣化生。病灶周圍有支氣管擴張7例，結(jié)核空洞1例。

3 討論

肺內(nèi)真菌感染一般呈亞急性或慢性感染。感染的菌種有多種，國內(nèi)最常見的病菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌、酵母菌等［2］。國外研究結(jié)果表明，在免疫功能正常者中，常見的真菌感染是組織包漿菌、酵母菌、曲霉菌、隱球菌，等。在免疫功能低下者中，感染菌種是曲霉菌、念珠菌、諾卡氏菌等［3］。由于艾滋病的傳播，器官、細胞移植術(shù)的推廣，免疫抑制劑、皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，靜脈置流管應(yīng)用和抗生素的濫用，使真菌感染人群發(fā)病率有上升趨勢［4］。本組中有2例長期服用糖皮質(zhì)激素，1例有長期濫用抗生素史。本組3例有鼻竇真菌感染，表明身體其他部位的真菌感染是引起肺內(nèi)真菌感染的重要因素之一，即使免疫功能正常者，也值得引起注意。肺霉菌病一般發(fā)生于局部免疫力或全身免疫力低下時，以及在免疫抑制劑治療時。其影像表現(xiàn)缺乏特征性，既不能根據(jù)CT所見確定為何種霉菌病，也不能據(jù)此區(qū)分肺部霉菌病與肺炎、結(jié)核、膿腫、腫瘤等疾病。霉菌病CT征象概括起來可分為:(1)彌散性小結(jié)節(jié)影，大小不定，小至粟粒，大至蠶豆，但邊界一般比較清楚，在病理上通常為肉芽腫性病變。(2)斑片狀陰影，大小形狀不一，邊界可清楚或模糊，但以小葉性陰影或小葉融合性陰影常見，病理上多為滲出性病變。(3)肺葉或肺段實變。(4)腫塊與空洞或不規(guī)則低密度區(qū)，代表伴有壞死的炎性肉芽腫類病變。

霉菌球是肺霉菌病的一種特殊表現(xiàn)類型，也是唯一在CT上有特征性表現(xiàn)的一種，其CT表現(xiàn)特征:(1)病灶周圍磨玻璃樣密度影(暈輪征)，霉菌感染早期，在腫塊病灶周圍可見一密度介于腫塊與周圍正常肺組織之間，并環(huán)繞腫塊的陰影，在中央密度較高的腫塊的襯托下，其周圍密度相對較低的環(huán)形帶狀陰影似暈輪(2)結(jié)節(jié)遠端新月形透光影，通常為結(jié)節(jié)位于肺內(nèi)原已存在的空洞或空腔內(nèi)，在球形灶與空腔壁之間常有氣體密度的新月形空隙，稱為空氣半月征，菌球隨體位改變而移動。(3)病灶周圍多發(fā)環(huán)狀頭光影。癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等，常以咯血為主要癥狀就醫(yī)，可反復(fù)遷延，故對以咳嗽、咯血為主要癥狀的孤立肺結(jié)節(jié)病例，應(yīng)考慮到肺霉菌球的可能。文獻證實CT，特別是高分辨CT對霉菌球的診斷很有價值［5］，這與本組病歷所見一致。

3.1 肺霉菌球CT征象的病理基礎(chǔ) 文獻對典型的新月形透光影已有許多報道［6］。故對其形態(tài)特征本文不做更多闡述。本組病例中僅3例可見此影，推測該征象的出現(xiàn)可能與以下病理改變有關(guān):(1)支擴等所形成囊腔的大小;(2)霉菌球的大小;(3)腔內(nèi)有無出血及體液的滲出，從本組病例看，近期有咯血史的均未見新月形透光影;(4)病程的長短，病程長則菌球內(nèi)的水分被吸收而體積變小，如明顯小于擴張的囊腔則有新月形影出現(xiàn)，此時如并發(fā)有炎癥或出血，則空腔被液體填充，新月影就不會出現(xiàn)。

3.2 霉菌球與病灶周圍磨玻璃樣密度增高影(暈輪征)的關(guān)系 該征象在普通X線及CT上均可顯示，但CT更清楚。多家文獻報道［7，8］認為暈征代表霉菌球病灶周圍的出血、壞死。本組病例8例可見此征，其中有明顯支擴病史6例，提示支擴與霉菌球有一定的內(nèi)在聯(lián)系。文獻報道也證實支擴發(fā)生于霉菌患者［9］。由于本組病例數(shù)尚不多，不足以從統(tǒng)計學(xué)上證實其相關(guān)性，但從以上分析可以提示我們，支擴患者出現(xiàn)結(jié)節(jié)影要考慮到霉菌球的可能，而對孤立肺結(jié)節(jié)病例，如病灶周圍見到磨玻璃樣密度增高影，應(yīng)考慮霉菌病可能。同時也應(yīng)注意在不同的病程發(fā)展階段，這種影像征象可能有不同的表現(xiàn)，如有急性炎癥，擴張支氣管內(nèi)炎性滲出物及分泌物則多表現(xiàn)為磨玻璃樣密度增高影(暈輪征)，如分泌物吸收或排出，則顯示為新月形透光影。從本組病例看，該征象有極好的重復(fù)性，特異性亦較好，在CT上有更好的顯示率。

3.3 關(guān)于霉菌病的診斷及誤診分析 本組所搜集的10例霉菌球，術(shù)前均誤診，回顧分析誤診原因如下:

3.3.1 對霉菌病的發(fā)病率缺乏足夠的認識，由于新的廣譜抗菌素的大量應(yīng)用，免疫抑制劑的使用，霉菌病有增加的趨勢，霉菌球也相應(yīng)有所增加。

3.3.2 對霉菌球常見的一些X線及CT征象認識不足，回顧分析本組病例，其中3例可見到比較典型的新月形透光影，而X線及CT報告中均未見描述。

3.3.3 患者的臨床表現(xiàn)未予以足夠的重視，本組病例均有較突出的咯血史，病程遷延反復(fù)。這是霉菌球的一個比較特殊的表現(xiàn)。因此，為了提高對肺霉菌球的診斷率應(yīng)重視臨床表現(xiàn)，對咯血患者要高度警惕，仔細分析觀察影像表現(xiàn)，不漏過任何有意義的征象，暈輪征是其早期常見的影像表現(xiàn)，新月形透光影是一重要征象，但不一定均出現(xiàn)，它的出現(xiàn)與病程有關(guān)。了解霉菌病與支擴的關(guān)系，對那些伴隨支擴出現(xiàn)的結(jié)節(jié)影要注意霉菌球的可能，結(jié)節(jié)周圍磨玻璃樣密度增高影對霉菌球的診斷有可靠的價值。

綜上所述，肺霉菌球雖然臨床癥狀及體征無特異性，但有一定的CT表現(xiàn)特點，結(jié)合病史及藥物使用時，大多數(shù)能作出診斷和鑒別診斷，特別對伴有鼻竇真菌感染者。

1 戴自英主編.實用內(nèi)科學(xué).上冊.第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.1176-1177.

2 鄔美惠，王娟，周義成，等.肺內(nèi)真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)與鑒別診斷.臨床放射學(xué)雜志，2013，11:1086.

3 McGuinness G，Beacher JR，Harkin TJ，et al.Hemoptysis:prospective high resolution CT/bronchoscopic correlation.Chest，2012，105:1155.

4 王俊恒，王建坤.神經(jīng)內(nèi)科肺部真菌感染的發(fā)生原因和菌種及耐藥性分析.河北醫(yī)藥，2014，36:2200-2202.

5 夏新祥.肺部曲菌感染61例臨床X線與病例對照分析.中華結(jié)核與呼吸雜志，2012，15:16.

6 Glimp RA.Pulmonary aspergilloma diagnostic and theraperic considerations.Arch Inetern Med，2013，143:303.

7 Gefter WB，Albelds SM，Talbot GH，et al.Invasive pulmonary aspergillosis and acute leukemia.Radiology，1985，157:605.

8 Orr DP，Myerwetz RL，Dubois PT.Pathoradiologic correlation of invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host.Cancer，1987，41:2028.

9 Angus RM，Davoes ML，Cowan MD，et al.Computed to mographic scanning of the lung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients with a positive skin test to a spergillus fumigatus.Thorax，1994，49:586.

R 814.42

A

1002－7386(2015)15－2305－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.15.021

052260 河北省晉州市人民醫(yī)院CT室

霉菌性疾病乃霉菌引起的皮膚、黏膜、皮下組織和內(nèi)臟的各種疾病。它們可以侵入組織，引起各種淺部和深部霉菌病。肺霉菌病可大致分為兩大類:一是原發(fā)的吸入感染，另一類是條件致病。條件致病的誘發(fā)原因是呼吸道菌群的紊亂和人體免疫機能的降低［1］。由于新的廣譜抗菌素的大量應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的使用，近十年來肺霉菌病有明顯增加的趨勢。肺霉菌球是肺霉菌病的一種特殊類型，是由菌絲體在破壞的組織中繁殖，聚集在空腔內(nèi)與纖維蛋白和黏膜細胞而形成霉菌球，影像上多表現(xiàn)為孤立肺結(jié)節(jié)，其臨床和影像表現(xiàn)與肺結(jié)核及肺癌等多種結(jié)節(jié)灶難以區(qū)別，診斷較為困難。本文回顧性分析近五年本院收集的肺霉菌球感染患者資料10例，分析其影像學(xué)特點，旨在提高對該病的診斷水平，并對誤診原因進行分析。

2014－12－28)