韓蒞莉 劉 芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)院擴(kuò)建辦公室，北京 100176

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，如何解決政府投入有限情況下維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)都是當(dāng)前醫(yī)院管理者所需要深思的[1]。特別是在公立醫(yī)院基建大力發(fā)展的今天，醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理工作中原有的管理模式已經(jīng)不能完全適應(yīng)時(shí)代的要求，難以應(yīng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目管理工作中出現(xiàn)的新問(wèn)題和挑戰(zhàn)[2-3]。精細(xì)化管理是在醫(yī)院管理或執(zhí)行過(guò)程中，嚴(yán)格按照規(guī)范化的要求，精益求精，做到完美的過(guò)程。 精細(xì)化管理注重細(xì)節(jié)和基礎(chǔ)，可以提高各醫(yī)療環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量及其配合，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的診療水平[4]；可以縮短“管理-運(yùn)行-控制”周期，為管理決策提供準(zhǔn)確可靠的信息，提高公立醫(yī)院自身管理水平和運(yùn)營(yíng)效率[5]。 本文將已經(jīng)逐漸完善的精細(xì)化管理思想與醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理有機(jī)結(jié)合起來(lái)，探尋公立醫(yī)院特別是綜合性公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施精細(xì)化管理的具體方法及實(shí)現(xiàn)途徑，使之既能保障公益性又能良性運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)為醫(yī)院的管理創(chuàng)新提供一套切實(shí)有效的解決方案。

1 精細(xì)化管理的內(nèi)涵

1.1 精細(xì)化管理的核心內(nèi)容

精細(xì)化管理是指將醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)、各科室的關(guān)系加以鏈接，使各系統(tǒng)、各科室、上下工序提供的服務(wù)轉(zhuǎn)化為實(shí)在價(jià)值。 醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化的核心內(nèi)容在于“精”“細(xì)”兩個(gè)字，這既是一種管理理念又是一種管理文化[6]。醫(yī)院只有通過(guò)上述控制來(lái)加強(qiáng)協(xié)作，才能從整體上提升效益。精：主要體現(xiàn)在目標(biāo)層面，即將事情做精，達(dá)到精益求精的目的。 醫(yī)院要建立能夠確保質(zhì)量精品建筑項(xiàng)目形成的體系，把工作做到最佳。細(xì)：指將工作做細(xì)、重視細(xì)節(jié)，包括細(xì)化分解各個(gè)戰(zhàn)略，細(xì)分組織機(jī)構(gòu)中的各個(gè)職能和崗位，細(xì)化各項(xiàng)制度，細(xì)化操作程序和環(huán)節(jié)等，但是在細(xì)化中要具備可控性與可操作性。

1.2 精細(xì)化管理的要求

①激活醫(yī)療服務(wù)要素：在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)行精細(xì)化管理，最大限度地激活醫(yī)療服務(wù)要素，可以通過(guò)內(nèi)部考核、競(jìng)爭(zhēng)、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，調(diào)動(dòng)各科室及職工積極性和創(chuàng)造性進(jìn)行激活[7]。 ②以完善業(yè)務(wù)流程為中心并強(qiáng)調(diào)不斷改善：醫(yī)院應(yīng)隨著外部市場(chǎng)的變化不斷地調(diào)整自己的策略，降低外部環(huán)境對(duì)醫(yī)院的影響，用于建立完善的工作流程[8]。③強(qiáng)調(diào)數(shù)量化和精確性：需要強(qiáng)調(diào)各類數(shù)據(jù)的重要性、準(zhǔn)確性，將管理數(shù)量化并提高管理的精確性作為醫(yī)院管理的目標(biāo)；為此醫(yī)院管理者要對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的成本情況、材料的來(lái)源和增長(zhǎng)趨勢(shì)等方面的因素都必須進(jìn)行充分了解[9]。④重視財(cái)務(wù)管理：財(cái)務(wù)管理水平的高低也是體現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目管理水平高低的一個(gè)重要方面，財(cái)務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)直接反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)情況的好壞，采用什么管理、核算、分析和考核方法等將直接影響醫(yī)院的管理，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)者要重視財(cái)務(wù)的各項(xiàng)指標(biāo)。

2 醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理的特點(diǎn)

精細(xì)化管理是提高醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理水平的必由之路，以往陳舊的管理模式嚴(yán)重制約醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展， 而且無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代化大型醫(yī)院生存發(fā)展的需要。 目前很多醫(yī)院都開(kāi)始采用精細(xì)化管理方式，一些服務(wù)機(jī)構(gòu)也逐步引入了精細(xì)化管理。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理作為醫(yī)院管理的重要組成部分，其管理模式也應(yīng)隨之改變，由粗放式到精細(xì)化，由人治向法治化過(guò)渡，這也是醫(yī)院保持持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要途徑[10]。 不過(guò)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理也有其特殊性，對(duì)于管理的具體要求如下：

2.1 計(jì)劃性

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目工作的計(jì)劃性要求在科學(xué)管理的基礎(chǔ)上，不斷提高計(jì)劃和預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。 隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的快速發(fā)展，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院對(duì)于持續(xù)增長(zhǎng)的患者都措手不及。 而由于醫(yī)療工作的緊迫性，使配套建設(shè)項(xiàng)目保障必須能夠隨時(shí)提供服務(wù)。所以對(duì)于建設(shè)項(xiàng)目部門來(lái)說(shuō)，需要加強(qiáng)其計(jì)劃性；了解醫(yī)院工作的規(guī)律，合理安排人力、物力；針對(duì)不同的建筑項(xiàng)目要求，做好相應(yīng)的計(jì)劃工作[11]。

2.2 技術(shù)性

醫(yī)院的各項(xiàng)保障服務(wù)和建設(shè)項(xiàng)目管理工作都對(duì)建設(shè)項(xiàng)目部門的職工有著技術(shù)方面的要求，尤其是對(duì)現(xiàn)代化醫(yī)院大樓等方面的要求，因此應(yīng)該加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目信息化建設(shè)與管理。醫(yī)院各部門管理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)， 樹(shù)立正確的現(xiàn)代建設(shè)項(xiàng)目管理理念，認(rèn)真開(kāi)展調(diào)查研究，從而有利于指導(dǎo)具體工作。 增強(qiáng)科技意識(shí)， 加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理及技能專業(yè)人才培養(yǎng)，爭(zhēng)取建立具備良好學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力的管理團(tuán)隊(duì)，以滿足建設(shè)項(xiàng)目管理的要求[12]。

2.3 服務(wù)性

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目各個(gè)部門特別是基建部門必須樹(shù)立基建全方位服務(wù)的思想，確保為臨床一線服務(wù)的及時(shí)性，確保基建支持、保障功能的到位。制訂基建各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，并組織落實(shí)。如遇特殊情況，醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目全體人員積極做好應(yīng)戰(zhàn)準(zhǔn)備，服從院、科室領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一調(diào)配和指揮，保證臨床一線領(lǐng)用物資順暢，也要確保水、電、冷暖氣、氧氣等均要處于正常狀態(tài)，保持24 h供給。 而精細(xì)化管理注重對(duì)細(xì)節(jié)的把握，是醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理發(fā)展的方向，強(qiáng)調(diào)患者的滿意度，并且重視管理工作的有效性， 這些都與新型的醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)。同時(shí)醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理工作的精細(xì)化可以對(duì)工作流程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，并且使工作流程更加清楚、便于執(zhí)行，從而有效保證建設(shè)項(xiàng)目服務(wù)的順利進(jìn)行[13]。

3 基于精細(xì)化管理的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理模式建立

在具有我國(guó)特色的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下，在設(shè)計(jì)公立綜合性醫(yī)院精細(xì)化管理模型中，不能完全照搬經(jīng)典理論以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式，必須將理論和實(shí)際充分結(jié)合起來(lái)，才能建立起有指導(dǎo)意義的體系。而構(gòu)建預(yù)算、對(duì)標(biāo)、分析、考核等四大體系建設(shè)，是支撐建設(shè)項(xiàng)目精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。

3.1 預(yù)算管理體系

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的預(yù)算管理是指服務(wù)分醫(yī)院把總醫(yī)院下達(dá)給各單位的預(yù)算，經(jīng)過(guò)研究平衡后再下達(dá)給各個(gè)單位，各單位根據(jù)服務(wù)分醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，依據(jù)本單位的實(shí)際情況層層分解下達(dá)的控制預(yù)算管理體系，即服務(wù)分醫(yī)院-單位預(yù)算-科室預(yù)算-班組預(yù)算。 ①班組核算：在各個(gè)班組設(shè)統(tǒng)計(jì)員，每月水、電、暖收入以及材料物資等可控費(fèi)用的消耗進(jìn)行統(tǒng)計(jì)核算，統(tǒng)計(jì)核算的結(jié)果，每月月末上報(bào)科室，科室再根據(jù)各班組醫(yī)療服務(wù)成果的好壞對(duì)班組進(jìn)行考核。②科室核算： 單位下屬各個(gè)科室分別派駐財(cái)務(wù)人員，核算科室的實(shí)際開(kāi)銷；每月月初科室財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)把核算的結(jié)果同單位財(cái)務(wù)部進(jìn)行對(duì)賬，然后把實(shí)際開(kāi)銷同預(yù)算進(jìn)行比較、分析，上報(bào)單位經(jīng)管部，經(jīng)管部以此為依據(jù)對(duì)科室進(jìn)行考核。 ③單位財(cái)務(wù)部的核算：?jiǎn)挝辉O(shè)有財(cái)務(wù)科，核算整個(gè)單位的醫(yī)療服務(wù)成果，并利用先進(jìn)的財(cái)務(wù)軟件，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行分類核算、班組核算。

3.2 對(duì)標(biāo)體系

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理的對(duì)標(biāo)體系是“三級(jí)”對(duì)標(biāo)，以某某醫(yī)院服務(wù)單位為例，列示如下流程圖1。

圖1 基于精細(xì)化管理的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理的對(duì)標(biāo)體系

3.3 分析體系

按照建設(shè)項(xiàng)目管理的內(nèi)容將對(duì)標(biāo)分析成兩大類，即醫(yī)療類和管理類。 管理的階段性、計(jì)劃性指標(biāo)和項(xiàng)目，定期進(jìn)行分析。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)效果和管理成果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，分析原因，采取對(duì)策，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 積極開(kāi)發(fā)建設(shè)項(xiàng)目信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目電子化管理，對(duì)每一個(gè)井蓋、每一根管道、每一臺(tái)機(jī)器設(shè)備都編號(hào)和建檔， 整個(gè)流程處于信息系統(tǒng)的管理之內(nèi)，不僅提升了建設(shè)項(xiàng)目管理的及時(shí)性和效率，同時(shí)也便于量化和統(tǒng)計(jì)考評(píng)。 以某某醫(yī)院服務(wù)單位為例，列示如下流程圖2。

圖2 基于精細(xì)化管理的醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理分析體系

3.4 考核評(píng)價(jià)體系

按照建設(shè)項(xiàng)目管理的內(nèi)容應(yīng)建立下面的考核評(píng)價(jià)體系。①服務(wù)管理考核評(píng)價(jià)體系：主要包括維修、保潔、衛(wèi)生、綠化、治安維護(hù)、志愿者服務(wù)等。②安全管理考核體系：主要包括醫(yī)療服務(wù)安全、場(chǎng)所安全、供水、供電、供暖生產(chǎn)安全等。③文明創(chuàng)建考核體系：主要包括文明醫(yī)院、文明科室和宣傳陣地建設(shè)等。 在醫(yī)院發(fā)展思路上要轉(zhuǎn)型，從過(guò)去傳統(tǒng)發(fā)展思維轉(zhuǎn)變到追求內(nèi)涵建設(shè)的現(xiàn)代管理思維上來(lái)；在用人觀念與思維模式上要轉(zhuǎn)型，從區(qū)域性小視角、低層次低水平人才重復(fù)引進(jìn)轉(zhuǎn)變到國(guó)際化大視野、現(xiàn)代化高素質(zhì)人才引進(jìn)模式上來(lái)；在服務(wù)理念上要轉(zhuǎn)型，從“以患者為中心”轉(zhuǎn)變到“以人的健康為中心”的人文關(guān)懷服務(wù)理念上來(lái)；在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念上要轉(zhuǎn)型，從過(guò)去粗放式管理轉(zhuǎn)變到加強(qiáng)成本管理提高經(jīng)營(yíng)績(jī)效的精細(xì)化管理上來(lái)。

4 基于精細(xì)化管理醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的管理對(duì)策

4.1 建立全院性的質(zhì)量控制體系

當(dāng)前醫(yī)院的質(zhì)量控制涵蓋醫(yī)院活動(dòng)的各個(gè)方面，但我國(guó)許多公立醫(yī)院只將其關(guān)注的焦點(diǎn)放在醫(yī)療及護(hù)理活動(dòng)中，對(duì)于建設(shè)項(xiàng)目的關(guān)注不夠。 所以醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理工作需要以精細(xì)化的核算作為支撐。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理工作涉及醫(yī)院操作的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括直接量化控制和間接量化控制[14-15]。 其中前者是在核算之后，可以用數(shù)據(jù)直接顯示問(wèn)題所在的工作，管理者通過(guò)數(shù)值判斷質(zhì)量的高低并采取相應(yīng)的管理手段。后者屬于無(wú)法用數(shù)字直接衡量的控制工作，需要在數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)上，步驟查找問(wèn)題的根源，再針對(duì)問(wèn)題所在進(jìn)行控制。嚴(yán)格實(shí)行一把手負(fù)責(zé)制，不斷細(xì)化組織、明確任務(wù)，分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)主要責(zé)任，科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)具體責(zé)任[16]；繼續(xù)實(shí)施“科技興院”戰(zhàn)略，改造標(biāo)準(zhǔn)化病房，不斷提升醫(yī)院的綜合實(shí)力，方便患者就醫(yī)。 深化醫(yī)院管理，繼續(xù)將提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)護(hù)服務(wù)、保障醫(yī)療安全作為工作目標(biāo)；強(qiáng)化學(xué)科?？平ㄔO(shè)，定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)[17]。

4.2 建立全院性的成本控制體系

在建設(shè)項(xiàng)目中， 其對(duì)于成本核算要求比較嚴(yán)格，需要滿足醫(yī)院精細(xì)化管理的需求，總體上提升醫(yī)院的管理水平[18]。 而當(dāng)前現(xiàn)代化的成本核算系統(tǒng)完全改變了醫(yī)院原先的成本核算程序，從單一的成本分?jǐn)偟蕉鄻?biāo)準(zhǔn)的成本動(dòng)因分配、從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與成本管理數(shù)據(jù)完全脫節(jié)到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、從手工核算到電子化、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與管理數(shù)據(jù)完全統(tǒng)一，提高了成本核算的準(zhǔn)確性。 建議以成本核算為基礎(chǔ)，進(jìn)行責(zé)任成本核算，建立健全成本責(zé)任制，保證成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[19]。

同時(shí)在配套管理中， 要對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)行制訂臺(tái)賬，加強(qiáng)精細(xì)化管理，詳細(xì)記錄節(jié)點(diǎn)安排、建設(shè)周期、項(xiàng)目名稱、基本情況等內(nèi)容。 落實(shí)重點(diǎn)項(xiàng)目例會(huì)制度，每周召開(kāi)一次重點(diǎn)項(xiàng)目推進(jìn)會(huì)，將阻礙重點(diǎn)項(xiàng)目推進(jìn)的困難問(wèn)題、解決方法及措施加以細(xì)化分解；并實(shí)行“月計(jì)劃、周辦結(jié)、周通報(bào)”工作制度，并定期以簡(jiǎn)報(bào)和會(huì)議等形式進(jìn)行全縣通報(bào)， 保障項(xiàng)目快速推進(jìn)[20]。

總之，基于精細(xì)化管理醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理能有方向性地實(shí)施基于預(yù)算下的成本與質(zhì)量控制，從而達(dá)到優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)， 并從整體上提高醫(yī)療管理水平。不過(guò)我們也必須看到大型公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的管理模式受醫(yī)院的人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)內(nèi)容、管理要求及外部管理環(huán)境等多因素影響， 很難有唯一的模式可選擇，今后應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展本領(lǐng)域的理論研究。

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