付遠志 劉振翠

1.河北省唐山市玉田縣醫(yī)院放射科，河北玉田 064100；2.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院放射科，河北唐山 063000

原發(fā)性小腸腫瘤比較少見，占腫瘤發(fā)生率的0.2%，占消化道腫瘤的1%～4%，占胃腸道腫瘤的3%～6%[1-2]。原發(fā)性小腸腫瘤具有不同的組織來源、類型及非特異性的臨床表現(xiàn)，因此診斷極為困難[3]。小腸惡性腫瘤的5 年生存率國內(nèi)報道為47.3%， 根治性切除和非根治性切除的5 年生存率分別為82%及12%[4]。 對無遠處轉移的患者應爭取根治性切除，所以早期診斷、早期治療對惡性原發(fā)性小腸腫瘤的預后極為關鍵。原發(fā)性小腸腫瘤，特別是小腸惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)多為非特異性，癥狀不典型，臨床誤診率較高，傳統(tǒng)的檢查手段因敏感性和準確性較低，術前可以作出診斷的惡性腫瘤患者大多已屬中晚期[1]，無法滿足臨床的診斷需要。近年來隨著影像學技術的發(fā)展，CT 計算機重建軟件的開發(fā)，CT 仿真內(nèi)鏡（CTVE）對小腸疾病的診斷備受關注。 CTVE 具有良好的軟組織對比度及三維成像能力，能準確地對小腸病變進行定位、定性診斷，提高了對小腸疾病的早期確診率，因其無創(chuàng)、敏感度高等優(yōu)點， 此技術在臨床的應用逐漸地得到了發(fā)展和壯大。本研究對玉田縣醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的疑似小腸腫瘤患者的臨床資料進行分析， 觀察CTVE 對小腸疾病診斷的特異度、 靈敏度及準確度， 探討CTVE 對小腸疾病診斷的價值，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010 年10 月～2014 年12 月收治的疑似小腸腫瘤患者57 例，均行CTVE 檢查，其中男31例，女26 例，年齡33～76 歲。 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性的臍周隱痛27 例，食欲不振、消瘦23 例，大便潛血陽性11 例。57 例患者的診斷均經(jīng)手術或內(nèi)鏡活檢病理結果證實，其中，原發(fā)性小腸惡性腫瘤27 例，良性腫瘤30例。所有患者均經(jīng)胃鏡及結腸鏡檢查除外上消化道及結腸病變，并疑似小腸腫瘤，并排除完全性腸梗阻及碘劑過敏者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CTVE 檢查前的準備 ①檢查前晚禁食、并行清潔腸道，檢查前2 h 禁水；②行碘過敏試驗；③檢查前10 min 給予山莨菪堿10 mg 肌內(nèi)注射；④在3.5 Fr 黃斑馬導絲輔助下留置胃管于十二指腸降部。經(jīng)留置的胃管向小腸內(nèi)注氣1000～1200 mL， 小腸充氣滿意后即行CTVE 檢查。

1.2.2 CTVE 檢查方法 患者取仰臥、俯臥位，采用德國西門子Definition AS 64 排CT 機進行定位掃描，范圍包括整個腹腔、盆腔。 參數(shù)選擇：層厚及層距均為5 mm，管電壓為120 kV，管電流為40 mA，螺距為1，掃描野為30 cm。 根據(jù)CT 定位像進一步確定小腸掃描范圍， 然后對整個小腸進行多層螺旋CT 薄層掃描。 對獲得的CT 掃描數(shù)據(jù)進行圖像后處理，然后送到工作站進行三維重建。

1.3 CTVE 對原發(fā)性小腸腫瘤的判定標準

原發(fā)性小腸惡性腫瘤的判定標準：腸腔內(nèi)可見不規(guī)則腫塊或腸腔狹窄、僵直，腸壁不規(guī)則增厚，皺襞消失；腫塊可侵犯鄰近組織臟器及血管；臟器可見轉移病灶；可見淋巴結腫大及腹腔積液。 小腸良性腫瘤的判定標準： 腫塊呈膨脹性生長， 多為圓形或橢圓形，起源于壁間，鄰近臟器多為推壓性改變，無淋巴結腫大及腹腔積液。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，CTVE檢查方法與手術或內(nèi)鏡活檢病理結果進行一致性檢驗分析。 Kappa≥0.70 兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.70 兩者一致性一般；Kappa＜0.4 兩者一致性較差。

2 結果

2.1 一致性分析結果

病理、CTVE 檢查診斷結果的一致性較好（Kappa≥0.70）。 見表1。

表1 兩種方法診斷原發(fā)性小腸腫瘤的一致性分析（例）

2.2 CTVE 診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的準確度、 靈敏度、特異度

CTVE 診斷原發(fā)性小腸惡性腫瘤的準確度、靈敏度、 特 異 度 分 別 為91.2%（52/57）、92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。

3 討論

近年來，小腸腫瘤的發(fā)病率呈增高趨勢，但是由于小腸腫瘤早期臨床癥狀、體征無特異性，并且又是內(nèi)鏡檢查的盲區(qū)，因此小腸腫瘤確診率較低，誤診率較高。 小腸腫瘤起病隱匿，小腸惡性腫瘤早期主要表現(xiàn)為腹痛、 腹部不適， 引起腹痛的原因多為腫瘤牽引、腸蠕動紊亂所致，常為不規(guī)則疼痛，往往被醫(yī)生或患者忽視。 當出現(xiàn)腹部腫塊、腸梗阻以及急性腹膜炎時，則多屬晚期，所以，一旦有腹痛癥狀時，應提高警惕，及早進行檢查。 慢性隱性出血造成的缺鐵性貧血、間斷發(fā)作的臍周隱痛、不易被發(fā)覺的隱匿體重下降是小腸腫瘤，特別是空、回腸腫瘤的常見表現(xiàn)，即所謂“三隱”癥狀，這是小腸腫瘤的警示信號[5-7]，應加以高度重視。

小腸腫瘤以惡性腫瘤多見，約占小腸腫瘤發(fā)病的2/3，占胃腸道惡性腫瘤的1%～3%[8]。 有研究報道，小腸腫瘤術前正確診斷率為17%～52%， 誤診率達70%～90%[9-11]，且術前得以作出診斷的惡性腫瘤患者大多已屬中晚期[1]。 小腸惡性腫瘤的5 年生存率國內(nèi)報道為47.3%。 根治性切除和非根治性切除的5 年生存率分別為82%及12%[4]。 對無遠處轉移的患者應爭取根治性切除，所以早期診斷、早期治療對惡性原發(fā)性小腸腫瘤的預后極為關鍵。

傳統(tǒng)的小腸疾病診斷方法存在缺陷，敏感性、準確性較較差，很難對疾病作出明確診斷[12-14]，無法滿足臨床的要求。 小腸內(nèi)窺鏡檢查只能對部分腸段進行檢查，且操作復雜，其臨床應用受到了限制[15]。 雙氣囊內(nèi)鏡可檢查整個消化道， 特別對小腸腸段的檢查，具有視野廣、圖像清晰等優(yōu)點[16-17]，并具有活檢功能，但操作難度高，患者痛苦大，且檢價格昂貴，無法普及，其臨床應用受到嚴重限制[18]。膠囊內(nèi)鏡可在直視下觀察全小腸黏膜， 已有大量資料顯示膠囊內(nèi)鏡對診斷小腸疾病具有很高的臨床價值[19-20]。 但膠囊內(nèi)鏡也存在自身的局限性，首先，膠囊內(nèi)鏡無法了解小腸腸壁全層、 腸腔外結構及腹部其他臟器的情況；另外，膠囊內(nèi)鏡存在儀器故障、膠囊排出障礙和誘發(fā)嚴重并發(fā)癥的潛在風險， 尤其對小腸狹窄者風險更高， 并且臨床中對膠囊內(nèi)鏡用于小腸腫瘤的檢查存在爭議[21]。

近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，小腸疾病的檢查方法不斷得到完善，CTVE 技術自1994 年在臨床應用以來，以其無創(chuàng)、便捷及高敏感度、特異度等優(yōu)點逐漸被臨床廣泛應用[22-23]。 CTVE 作為一種新的影像技術具有良好的軟組織對比度及三維成像能力，能清晰反映腸壁和腸腔外的病變。 與傳統(tǒng)的檢查方法比較，小腸CTVE 不存在檢查深度的局限，能反映病變?nèi)布捌渑c周圍組織的關系；不受入路限制，可以從不同角度觀察病變情況，以便對病灶做出更客觀的描述和認識。 同時還具有高速螺旋CT 的優(yōu)勢，能全面顯示較大范圍的病灶，對于腫瘤的浸潤和淋巴結轉移均有較全面的判定， 為臨床治療方案的選擇提供幫助[24-25]，且其操作相對簡單、安全，患者痛苦小，容易被接受。 本研究結果表明，CTVE 診斷原發(fā)性小腸腫瘤的準確度較高，為91.2%（52/57），其靈敏度、特異度分別為92.6%（25/27）、93.1%（27/29）。 與劉振翠等[26]的研究結果相符。

綜上所述，CTVE 方法診斷原發(fā)性小腸腫瘤的準確度較高， 并能反映病變?nèi)布捌渑c周圍組織的關系，能對病灶做出更客觀的評價，可為臨床治療方案的選擇提供幫助。 CTVE 技術操作相對簡單，患者痛苦小，容易被接受。

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