單 穎

青海省第四人民醫(yī)院肝病科，青海西寧 810000

人工肝臟簡(jiǎn)稱人工肝，是借助體外裝置來(lái)替代肝臟功能以協(xié)助治療肝功能不全有關(guān)的疾病[1]。 血漿置換（PE）是人工肝技術(shù)中常用的一種，是已經(jīng)成熟的肝臟替代療法， 已成為治療重癥肝炎的有效方法之一，主要方法是將患者的血液抽出體外，用血液凈化裝置分離出血漿并棄去，而把補(bǔ)充的白蛋白、血漿及平衡液等加入留下的血細(xì)胞中輸回體內(nèi)，從而清除體內(nèi)的各種代謝廢物、毒素[2]。針對(duì)性的健康教育和護(hù)理干預(yù)在重癥肝炎的治療及血漿置換治療中占有舉足輕重的位置。 為了更好地提高PE 的治療效果，本次研究利用針對(duì)性的健康教育及綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)80 例重型肝炎患者進(jìn)行應(yīng)用效果觀察， 為PE 患者的心理健康教育及護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年4 月～2015 年4 月青海省第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的80 例重型肝炎患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40 例。觀察組男27 例，女13 例；年齡26～68 歲，平均（39.4±4.1）歲；平均病程（9.3±2.2）年；急性重型肝炎7 例，慢性重型肝炎20 例，亞急性重型肝炎10 例，藥物性肝炎3 例。 對(duì)照組男26 例，女14 例；年齡26～68 歲，平均（39.9±2.6）歲；平均病程（8.9±1.6）年；急性重型肝炎5 例，慢性重型肝炎22 例，亞急性重型肝炎8 例，藥物性肝炎5 例。 兩組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行PE 治療。 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，做好隔離，絕對(duì)臥床休息，調(diào)節(jié)飲食，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好室內(nèi)消毒和密切觀察病情變化與對(duì)癥處理。 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行針對(duì)性的健康教育和綜合護(hù)理干預(yù)。 根據(jù)病情輕重，每例患者進(jìn)行PE 治療1～6 次，每次置換血漿約3000 mL，治療時(shí)間約3.5 h，3～7 d 置換1 次[3]。 兩組均治療2 個(gè)月。

1.2.1 積極術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理干預(yù)，注重心理教育 ①向家屬、患者講解人工肝治療適應(yīng)證、PE 原理、風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)中保護(hù)措施，強(qiáng)調(diào)盡早人工肝治療的重要性，緩解焦慮恐懼心理，以良好的身心狀態(tài)接受治療。 ②囑嚴(yán)格臥床休息，行重癥監(jiān)護(hù)；控制蛋白質(zhì)的攝入；補(bǔ)充熱量和維生素；適當(dāng)輸入白蛋白或新鮮血漿[4]；清楚凝血酶原時(shí)間、血氨、血清膽紅素含量和肝功能情況等，糾正血壓、體溫后行PE 治療；預(yù)防性抗過(guò)敏治療；備好相關(guān)器械和藥品；治療前排空二便。

1.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作，建立有效循環(huán)通路，增加術(shù)中護(hù)理干預(yù) ①人工肝室常消毒；入治療室前必須穿戴好口罩、帽、隔離衣，做好手部衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套；耗材均一次性使用。②有效的循環(huán)通路是PE 的關(guān)鍵[5]。穿刺手法到位，一次性成功，適當(dāng)交談，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛和緊張；觀察血液循環(huán)是否通暢，如導(dǎo)管不通暢，可用注射器回抽但不得強(qiáng)行向內(nèi)推，避免栓塞或?qū)Ч芷屏选?③治療前靜脈推注地塞米松5 mg 預(yù)防術(shù)中過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)中給予吸氧、抬高下肢，暫時(shí)減少輸出血流量防止術(shù)中低血壓。嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察神志、面色及生命體征， 注意有無(wú)過(guò)敏表現(xiàn)， 四肢抽搐、頭暈、惡心嘔吐等電解質(zhì)紊亂癥狀，對(duì)癥處理；調(diào)整并保持動(dòng)靜脈壓、跨膜壓在正常范圍[6]。

1.2.3 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征，增加健康教育 ①生命體征和肝功能指標(biāo)若出現(xiàn)指標(biāo)略回升，解釋為術(shù)后正?，F(xiàn)象，增強(qiáng)其進(jìn)一步治療的信心。②觀察有無(wú)出血、血腫或分泌物，每日換藥，固定留置導(dǎo)管，臥床取平臥位，不得側(cè)臥于插管側(cè)，避免插管彎折， 每天用肝素鈉沖靜脈留置導(dǎo)管以保持導(dǎo)管通暢。③觀察是否出現(xiàn)水腫、發(fā)熱、遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)等，若出現(xiàn)則告知不必緊張， 遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。 治療后24～72 h內(nèi)少量多餐，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，低脂（30 g/d）飲食，肝昏迷患者低蛋白（低于0.5 g/kg）飲食，腹水患者低鹽或無(wú)鹽飲食[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的治療效果、心理健康狀況、不良反應(yīng)率和滿意度。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院和死亡。 治愈：各項(xiàng)肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，乏力、消化道癥狀、黃疸、 出血傾向等均消失， 肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：各項(xiàng)肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，乏力、消化道癥狀、黃疸、出血傾向等明顯減輕，肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)；自動(dòng)出院：患者及家屬主動(dòng)提出出院，或轉(zhuǎn)院或放棄治療；死亡：因病情嚴(yán)重，無(wú)法搶救而死亡。

心理健康評(píng)價(jià)采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）[9]，患者入院第1 天，由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行單獨(dú)交談，進(jìn)行SCL-90 評(píng)估。 健康教育和護(hù)理干預(yù)2 個(gè)月后再次進(jìn)行SCL-90 評(píng)估，結(jié)果用DXL-Ⅳ多項(xiàng)心理測(cè)評(píng)儀處理[10]。

觀察術(shù)中、術(shù)后患者過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、電解質(zhì)紊亂、皮下血腫、導(dǎo)管堵塞和術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

滿意度評(píng)價(jià)采用無(wú)記名投票，在治療后，讓患者或家屬評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理水平，分為滿意、一般和不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治愈率、好轉(zhuǎn)率均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），自動(dòng)出院率、死亡率均顯著低于對(duì)照組（P ＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組心理健康狀況比較

兩組治療前焦慮、抑郁、恐怖、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分均顯著高于中國(guó)常模[9]（P ＜0.01）。 組間比較，觀察組治療前各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組治療后（P ＜0.05）。 觀察組治療后各項(xiàng)評(píng)分均顯著低于同組治療前（P ＜0.01），表明其心理健康明顯改善。對(duì)照組治療后各因子與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后SCL-90 各因子得分比較（分，s）

表2 兩組患者治療前后SCL-90 各因子得分比較（分，s）

注：與中國(guó)常模比較，*P ＜0.01；與同組治療前比較，#P ＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P ＜0.05

組別 焦慮 抑郁 恐怖 敵對(duì) 偏執(zhí)中國(guó)常模（n=1338）觀察組（n=40）治療前治療后對(duì)照組（n=40）治療前治療后1.39±0.43 1.50±0.59 1.30±0.41 1.48±0.56 1.43±0.57 1.85±0.56*1.13±0.35#▲1.97±0.75*1.52±0.55#▲1.93±0.72*1.18±0.65#▲1.84±0.44*1.47±0.40#▲1.82±0.65*1.51±0.53#▲1.88±0.52*1.77±0.25 1.90±0.77*1.80±0.33 1.89±0.64*1.75±0.58 1.87±0.54*1.78±0.51 1.86±0.55*1.76±0.48

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組各種并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組滿意度比較

觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后滿意度比較[n（%）]

3 討論

肝炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，重癥肝炎是臨床上常見(jiàn)的危重病之一，針對(duì)性的健康教育和護(hù)理干預(yù)在重癥肝炎的治療中占有舉足輕重的位置[11]。 而PE 是治療重癥肝炎及肝衰竭的一種有效方法， 內(nèi)科治療聯(lián)合PE 可降低病理生化指標(biāo)，清除血中有害物質(zhì)，幫助病變肝臟肝細(xì)胞再生，為肝移植爭(zhēng)取時(shí)間[11-13]。針對(duì)性健康教育是護(hù)患雙方互動(dòng)過(guò)程，以人性關(guān)愛(ài)、患者健康為中心[14]。 健康教育使患者及家屬了解肝炎、人工肝治療工作和早期接受PE 治療必要性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高心理承受能力，更好地接受治療，體現(xiàn)全心全意為患者服務(wù)的宗旨。

中國(guó)常模是量表協(xié)作組對(duì)全國(guó)13 個(gè)地區(qū)1338 名正常成年人的SCL-90 進(jìn)行分析得出的結(jié)果[9-10]，代表正常成年人心理健康一般狀況。 研究中兩組治療前SCL-90 評(píng)分均顯著高于中國(guó)常模， 組間治療前各因子評(píng)分無(wú)顯著差異，說(shuō)明治療前兩組都存在較嚴(yán)重不良心理狀態(tài)；治療后觀察組SCL-90 評(píng)分顯著低于治療前，與中國(guó)常模SCL-90 各因子評(píng)分較為接近，表明其心理健康明顯改善，且較為接近正常成年人心理狀況；而對(duì)照組治療后與治療前無(wú)顯著差異，且得分高于中國(guó)常模SCL-90 各因子，可見(jiàn)對(duì)照組未經(jīng)健康教育及綜合護(hù)理干預(yù)，其心理健康狀況較差；提示針對(duì)性健康教育能使患者對(duì)自身疾病有正確認(rèn)識(shí)，提高依從性，心理上主動(dòng)接受治療，發(fā)揮自我調(diào)節(jié)機(jī)制，提高心理健康水平[15-16]。此外，健康教育要求護(hù)理人員有良好溝通能力，觀察組滿意率明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)有效護(hù)患溝通可增加患者對(duì)臨床護(hù)理工作的理解，提高滿意度，與于霞等[17]的研究結(jié)果相似。

綜合護(hù)理干預(yù)在PE 治療中具有極其重要的作用，一般及支持治療是護(hù)理干預(yù)第一步，重型肝炎患者一定要提高血漿白蛋白含量，控制蛋白質(zhì)攝入以減少腸道氨的來(lái)源防止產(chǎn)生肝昏迷。術(shù)中新鮮冰凍血漿中異性蛋白可出現(xiàn)過(guò)敏表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)先調(diào)慢血流速并行抗過(guò)敏處理，對(duì)癥處理。術(shù)中低血壓可能是PE時(shí)膠體滲透壓下降，血液中水分?jǐn)U散入組織液，使有效循環(huán)血量減少或者有合并腹水[18]、血液輸出速度過(guò)快過(guò)多、內(nèi)臟出血。術(shù)中易發(fā)生低鈣、低鈉、低鉀、低氯等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。應(yīng)調(diào)節(jié)肝素用量，壓迫止血控制穿刺點(diǎn)出血。 此外，術(shù)后水腫嚴(yán)重則應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行利尿或補(bǔ)充白蛋白。術(shù)后可預(yù)防性使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素，予抗過(guò)敏、抗組胺治療預(yù)防術(shù)后遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。 患者消化系統(tǒng)功能沒(méi)完全恢復(fù)，進(jìn)食易引起腹脹、血氨升高甚至肝昏迷，需予正確飲食指導(dǎo)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。PE 治療并發(fā)癥約10%發(fā)生在術(shù)后1～2 d，應(yīng)做好術(shù)前、中、后的準(zhǔn)備和護(hù)理工作，確保PE 治療順利完成。 觀察組治愈率、好轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組，自動(dòng)出院率、死亡率顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用能顯著提高患者PE 治療的有效率，降低病死率，與已有研究結(jié)果一致[19-21]。

綜上所述，針對(duì)性的健康教育及綜合護(hù)理干預(yù)在PE 治療中的臨床應(yīng)用效果顯著， 能提高患者術(shù)后治療效果，改善心理健康狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

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