郭 剛

陜西省西安市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710004

微栓子是誘發(fā)缺血性腦卒中的常見病因，其可能導(dǎo)致動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。 微栓子誘發(fā)腦卒中發(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜，且沒有統(tǒng)一的說法，比較常見的說法是低灌注協(xié)同微栓子清除能力降低[1-2]。 有資料顯示[3-4]，當(dāng)患者的頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄時(shí)，腦灌注明顯降低，對(duì)微栓子的清除功能降低，容易在交界區(qū)發(fā)生梗死病灶。 研究認(rèn)為[5-6]，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生狹窄或者閉塞時(shí)，微栓子和低灌注會(huì)協(xié)同誘發(fā)腦皮質(zhì)發(fā)生梗死，微栓子進(jìn)一步停留在遠(yuǎn)端微小動(dòng)脈，導(dǎo)致低灌注加重，誘發(fā)腦皮質(zhì)梗死。微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)和腦卒中患者的病灶變化、神經(jīng)功能恢復(fù)均有密切的關(guān)系。 本研究對(duì)西安市第四醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）110 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年3 月～2015 年2 月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的110 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，其中對(duì)照組50例：男33 例，女17 例；年齡45～78 歲，平均（58.4±10.8）歲；文化程度：高中及以下36 例，本科及以上14 例；職業(yè)：腦力勞動(dòng)者30 例，體力勞動(dòng)者20 例；實(shí)驗(yàn)組60 例：男39 例，女21 例，年齡46～79 歲，平均（59.6±10.1）歲；文化程度： 高中及以下39 例， 本科及以上21 例；職業(yè)：腦力勞動(dòng)者34 例，體力勞動(dòng)者26 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在45～80 歲之間的患者； ②均參照1995 年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性缺血性腦卒中患者[7-8]；③在發(fā)病72 h 內(nèi)經(jīng)頭顱磁共振成像及頭頸部磁共振血管造影檢查確診為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段嚴(yán)重狹窄所致的急性腦梗死患者；④在發(fā)病72 h 內(nèi)經(jīng)動(dòng)態(tài)經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)證實(shí)微栓子信號(hào)陽(yáng)性的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或惡性腫瘤者； ②血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L 或活化部分凝血時(shí)間＞42 s 的患者； ③2 月以內(nèi)曾做過大手術(shù)者；④妊娠、昏迷，近期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；⑤有心源性栓子來源者。 兩組急性缺血性腦卒中患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組 給予阿司匹林腸溶片（拜耳制藥有限公司，批號(hào)：116814）100 mg/d，給予阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，批號(hào)：146309K）初始時(shí)40 mg/d，連續(xù)應(yīng)用14 d 之后，改為20 mg/d，同時(shí)根據(jù)患者病情進(jìn)展，對(duì)血糖和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。

1.2.1.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上， 首先進(jìn)行微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)，然后口服氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司， 批號(hào)：J20110090）75 mg/d， 連續(xù)治療21 d 作為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.2.2 微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)方法

采用德國(guó)DWL 公司的Embo-dop 型經(jīng)顱多普勒， 對(duì)急性缺血性腦卒中患者發(fā)病72 h、3 個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈微栓子信號(hào)和微栓子信號(hào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。操作步驟：①患者采取安靜平臥位，用2 MHz 探頭對(duì)顱內(nèi)、顱外各個(gè)血管，主要包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 通過探頭在顳窗探及大腦中動(dòng)脈最佳血流后，固定頭架和探頭，然后對(duì)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②具體參數(shù)：大腦中動(dòng)脈取樣深度在50～60 mm 之間， 取樣容積為9 mm3，掃描時(shí)間為6 s，栓子具體強(qiáng)度閾值＞6 dB，監(jiān)測(cè)時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 微栓子信號(hào)數(shù)量、陽(yáng)性率情況

觀察兩組急性缺血性腦卒中患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量、陽(yáng)性率情況。

1.3.2 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分情況

觀察兩組急性缺血性腦卒中患者治療前、治療后3 個(gè)月、 治療后6 個(gè)月的NIHSS 評(píng)分情況[9-10]， 參照NIHSS 評(píng)分，主要對(duì)急性缺血性腦卒中患者意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥、遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～2 分，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能越好。

1.3.3 缺血性腦血管事件再發(fā)率

觀察兩組急性缺血性腦卒中患者缺血性腦血管事件再發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量比較

兩組治療前微栓子信號(hào)數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者治療后3、6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量均低于對(duì)照組，對(duì)照組治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量低于治療前，實(shí)驗(yàn)組治療后3、6 個(gè)月均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量比較（個(gè)，s）

表1 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量比較（個(gè)，s）

注：與對(duì)照組比較，＃P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3 個(gè)月 治療后6 個(gè)月對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值50 60 15.8±6.2 16.2±5.7 0.35＞0.05 12.7±5.4 8.1±4.0?！?.13＜0.05 10.4±4.2△1.5±0.2＃△16.41＜0.05

2.2 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子陽(yáng)性率比較

兩組治療前微栓子信號(hào)陽(yáng)性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者治療后3、6 個(gè)月微栓子信號(hào)陽(yáng)性率均低于對(duì)照組，對(duì)照組治療后3、6 個(gè)月微栓子信號(hào)陽(yáng)性率均低于治療前，實(shí)驗(yàn)組治療后3、6 個(gè)月微栓子信號(hào)陽(yáng)性率均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子陽(yáng)性率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前、 治療后3 個(gè)月、 治療后6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分比較

兩組治療前NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者治療后3、6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。對(duì)照組治療后3、6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分均低于治療前， 實(shí)驗(yàn)組治療后3、6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者缺血性腦血管事件再發(fā)率情況比較

實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者缺血性腦血管事件再發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分比較（分，s）

表3 兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分比較（分，s）

注：與對(duì)照組比較，＃P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05； NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

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表4 兩組患者缺血性腦血管事件再發(fā)率情況比較[n（%）]

3 討論

腦血管疾病是神經(jīng)內(nèi)科的常見疾病，會(huì)對(duì)患者的身體健康和生命造成嚴(yán)重的影響， 具有高致殘率、高死亡率[11-12]。 血流中微栓子是缺血性腦血管病短期內(nèi)復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，采取有效的二級(jí)預(yù)防措施可以有效降低腦卒中復(fù)發(fā)率[13-14]。 缺血性腦卒中是腦血管病的常見類型，微栓子形成提示有不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，可能引起顱內(nèi)血管栓塞。有研究選取67 名頸動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死患者，入院通過磁共振彌散成像檢查和NIHSS 測(cè)定， 同時(shí)在入院第1 天和第15 天通過微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)， 微栓子信號(hào)消失越早，患者神經(jīng)功能恢復(fù)效率越高，提示微栓子和神經(jīng)功能有密切的關(guān)系。有研究表明[15-16]，將125 例頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象， 對(duì)其發(fā)病1 d 和2 d 后的微栓子信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 同時(shí)在患者入院時(shí)和發(fā)病第7 天后進(jìn)行頭顱磁共振彌散加權(quán)檢查，提示缺血性腦卒中發(fā)生后2 d， 微栓子信號(hào)陽(yáng)性患者彌散加權(quán)出現(xiàn)新的梗死病灶高于微栓子信號(hào)監(jiān)測(cè)陰性患者。目前對(duì)于抗血小板凝聚藥物對(duì)微栓子信號(hào)影響研究相對(duì)較少，國(guó)外有資料顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗能減少微栓子數(shù)量和降低陽(yáng)性率，可以明顯的降低腦卒中的復(fù)發(fā)率。本研究通過分析110 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，分為對(duì)照組50 例和實(shí)驗(yàn)組60 例。 觀察兩組急性缺血性腦卒中患者治療前、治療后3 個(gè)月、治療后6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量、陽(yáng)性率、NIHSS 評(píng)分情況，觀察兩組急性缺血性腦卒中患者缺血性腦血管事件再發(fā)率情況。其中對(duì)照組給予阿司匹林、阿托伐他汀等抗血小板聚集藥物，阿司匹林可以有效抑制血小板釋放二磷酸腺苷， 并且對(duì)環(huán)氧化酶乙?；M(jìn)行抑制，有效對(duì)血小板黏附聚集功能進(jìn)行抑制，另外還可以抑制磷酸二酯酶，提高環(huán)磷酸腺苷，從而促進(jìn)腦血管擴(kuò)張，有效改善腦部缺氧狀態(tài)，提高腦供氧量，避免血栓形成[17-18]。資料顯示[19-20]，阿司匹林維持50～1300 mg/d 時(shí)可以在一定程度上避免腦卒中再次復(fù)發(fā)。阿托伐他汀能夠有效預(yù)防高脂血癥和冠心病，還能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，有效降低心血管疾病的發(fā)生率。 實(shí)驗(yàn)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氯吡格雷，氯吡格雷是噻吩并吡啶類衍生物，其主要通過血小板二磷酸腺苷介導(dǎo)糖蛋白復(fù)合物的活化， 使纖維蛋白原無法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 受體結(jié)合， 有效抵抗血小板聚集作用，因而成為缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的推薦用藥。通過比較結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者治療后3、6 個(gè)月微栓子信號(hào)數(shù)量、陽(yáng)性率均低于對(duì)照組，提示在阿司匹林治療的基礎(chǔ)上間斷加用氯吡格雷聯(lián)合抗血小板聚集治療可使缺血性腦卒中患者微栓子信號(hào)陽(yáng)性率及微栓子信號(hào)數(shù)量明顯下降。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者治療后3、6 個(gè)月NIHSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示有癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，持續(xù)的微栓子造成腦梗死閾值以下的“微梗死”，通過間斷性氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以改善缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能。另外實(shí)驗(yàn)組急性缺血性腦卒中患者短暫性腦缺血發(fā)作、急性腦梗死、死亡發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示間斷性氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以降低缺血性腦卒中患者治療后6 個(gè)月內(nèi)的缺血事件再發(fā)率。

綜上所述，間斷性氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可以減少急性缺血性腦卒中患者的微栓子信號(hào)數(shù)量，降低陽(yáng)性率，改善急性缺血性腦卒中患者的總體預(yù)后水平。

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