張 穎，劉溢思，張曉梅，萬寶艷，張 瀟，吳紅瑾

經(jīng)股動脈介入治療是臨床治療冠心病的常用方法［1］，介入術(shù)后運(yùn)用血管縫合器的病人需要平臥同時(shí)砂袋壓迫6h；不用血管縫合器的病人需要砂袋壓迫6 h，臥床休息24h，同時(shí)術(shù)側(cè)下肢制動12h［2］。術(shù)后由于病人不習(xí)慣長期制動和臥床排尿等原因，常出現(xiàn)排尿障礙及尿潴留。另外，冠狀動脈介入術(shù)后病人臥床制動期間需大量飲水，以促進(jìn)體內(nèi)造影劑的排泄，這樣使得排尿困難問題更加突出［3］。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，經(jīng)股動脈介入治療術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)25%［4］。而尿潴留的發(fā)生會給病人帶來痛苦，增加尿路感染的機(jī)會，延長出院時(shí)間［5］。術(shù)后尿潴留指術(shù)后24h內(nèi)，經(jīng)誘導(dǎo)不能自行排尿而需要導(dǎo)尿［6，7］。正常人一般當(dāng)膀胱內(nèi)儲尿量達(dá)到一定程度（400mL左右），膀胱內(nèi)壓升高，使膀胱壁內(nèi)牽張感受器受到刺激而興奮引發(fā)排尿反射。當(dāng)容量達(dá)到700mL～1 000mL時(shí)，會產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意［7］。尿潴留的嚴(yán)重程度與膀胱內(nèi)儲尿量呈正相關(guān)。尿潴留的判定，目前國際上多采用B超的方法，當(dāng)膀胱內(nèi)貯尿量超過500mL而病人無法自行排尿時(shí)，即判定為尿潴留［8］。臨床缺少對膀胱情況的有效判定方法，醫(yī)護(hù)人員通常根據(jù)病人的主觀感覺、語言描述做出推斷［1，2，4］。然而文獻(xiàn)回顧顯示，這種方法的漏診率很高。Lamonerie等［9］的研究對術(shù)后病人采用B超判定是否有尿潴留，結(jié)果顯示對于B超顯示膀胱內(nèi)貯尿量達(dá)到600mL以上，即尿潴留標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，僅有46%的病人有不適主訴，很多病人甚至連尿意都沒有?？梢姡壳芭R床常用的根據(jù)病人主觀感覺和言語判定是否尿潴留的方法并不可靠，很多尿潴留的病人會被漏診。采用B超對每例病人進(jìn)行術(shù)后膀胱尿量的判定，增加醫(yī)療成本和勞力成本，不適宜在臨床廣泛推廣。叩診，作為視觸叩聽中的一項(xiàng)，是每一位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的基本技能。它可以通過音調(diào)的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常并且可以有效判定邊界［10］。為探討叩診判斷膀胱高度和B超顯示膀胱儲尿量的關(guān)系，進(jìn)而分析兩種不同方法在判定尿潴留時(shí)的一致性，從而為臨床觀察和干預(yù)尿潴留提供一種方便、有效的方法，減少病人排尿障礙及尿潴留的發(fā)生，增加病人舒適度。

1 對象和方法

1．1 研究對象 選擇2011年10月—2012年4月在北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：因診斷或治療需要經(jīng)股動脈行介入治療的冠心病病人；意識清醒，精神正常；配合進(jìn)行叩診及B超檢查者；術(shù)后2h還未排尿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前排尿功能異常者。所有研究對象入組均充分了解本研究的目的，并簽署知情同意書。共納入300例，男203例，女97例；年齡29歲～89歲（62．06歲±9．63）歲；行冠狀動脈造影術(shù)128例，冠狀動脈內(nèi)支架安置術(shù)165例，冠狀動脈成形術(shù)7例；通過B超診斷尿潴留27例。

1．2 方法

1．2．1 尿潴留判斷方法 對術(shù)后2h還未排尿的病人以叩診法及B超法進(jìn)行膀胱儲尿量的評估。腹部叩診法：病人臥床制動2h開始評估。病人取平臥位，雙腿放平，研究者叩診由臍部正中逐漸向下逐指叩診，每次連續(xù)叩擊2下，變濁音處定為膀胱頂部，將叩診膀胱頂部距恥骨聯(lián)合上緣的距離，作為腹部叩診膀胱高度［11］。B超測量法：病人行腹部叩診后，仍取平臥位，采用德國西門子Adara黑白超聲診斷儀，腹部扇形探頭3．5C40S，顯示膀胱最大縱徑，定為B超測量膀胱高度。同時(shí)測量膀胱的三維徑線，即橫徑、厚徑及縱徑，分別用d1、d2、d3表示。儲尿量＝0．5×d1（cm）×d2（cm）×d3（cm）［11］。兩種方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員完成。

1．2．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度的比較行t檢驗(yàn)和相關(guān)分析；應(yīng)用相關(guān)回歸法分析腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量的關(guān)系。以B超結(jié)果為診斷尿潴留的金標(biāo)準(zhǔn)，以靈敏度、特異度及Kappa值評價(jià)叩診法判定尿潴留的診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2．1 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度比較（見表1）

表1 腹部叩診與B超測量膀胱高度比較 cm

2．2 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度相關(guān)分析 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度具有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為（r＝0．832，P＜0．001）。

2．3 腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量比較 300例冠狀動脈介入病人腹部叩診膀胱高度與儲尿量呈直線相關(guān)關(guān)系，（r＝0．756，P＜0．001）。進(jìn)一步建立回歸方程得B超測量膀胱儲尿量＝65．627×腹部膀胱叩診高度－223．971，F(xiàn)＝231．138，P＜0．001，回歸方程有意義，確定系數(shù)（R2）＝57．2%。據(jù)此回歸方程，當(dāng)腹部膀胱叩診恥骨聯(lián)合上緣與濁音分界距離達(dá)到11 cm時(shí)，此時(shí)要警惕尿潴留的發(fā)生，因?yàn)楦鶕?jù)回歸方程，此時(shí)膀胱容量有57．2%的可能已經(jīng)達(dá)到500mL。

2．4 腹部叩診與B超判定尿潴留的一致性 300例病人中，B超判定尿潴留27人，發(fā)生率為9．00%。根據(jù)腹部叩診膀胱高度與B超測量儲尿量的回歸方程，叩診腹部膀胱叩診恥骨聯(lián)合上緣與濁音分界距離達(dá)到11cm時(shí)，膀胱容量達(dá)到500mL。以11cm為叩診標(biāo)準(zhǔn)，判定300例病人中，共有20例病人為尿潴留。兩種 方法的Kappa一 致性系數(shù)為0．5 6 2，靈 敏 度 為51．85%，特異度為97．80%。見表2。

表 叩診與 超診斷的一致性

3 討論

3．1 叩診法是判定術(shù)后膀胱高度的可靠方法 介入術(shù)后病人4h內(nèi)適量飲水，尤其強(qiáng)調(diào)2h內(nèi)飲水量為1 000mL～2 000mL，盡早排尿有利于造影劑的排出，因此確定2h為病人進(jìn)行膀胱評估。本研究運(yùn)用兩種方法進(jìn)行評估。當(dāng)冠狀動脈介入術(shù)后病人膀胱充盈時(shí)，由臍部向下叩診，叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋簦瑢嵋籼幎榘螂醉敳?，容易辨別［11］，恥骨聯(lián)合上緣也容易觸及，定為腹部叩診測量膀胱高度。同時(shí)進(jìn)行B超評估，B超顯示膀胱最大縱徑，即為B超測量膀胱高度。兩種方法測量膀胱高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)進(jìn)一步相關(guān)分析，兩者具有相關(guān)性，提示運(yùn)用腹部叩診與B超測量兩種方法判斷膀胱高度趨于一致。因此，用腹部叩診判斷膀胱高度是一種可靠且簡便的方法。

3．2 腹部叩診為判定術(shù)后尿潴留的有效手段 正確評估術(shù)后病人膀胱儲尿量，及時(shí)督促病人排尿，是預(yù)防病人出現(xiàn)排尿障礙及尿潴留的重要措施。Rosseland等［12］研究表明，使用超聲評估儲尿量與插尿管排空膀胱后測量的尿量有顯著一致性。另外，它是非侵入性操作，不會導(dǎo)致尿路感染，又保護(hù)隱私，沒有疼痛及不適，快捷、精確［13］、方便、易于操作［14］，故強(qiáng)調(diào)用膀胱超聲儀作為監(jiān)測術(shù)后病人膀胱容量的常規(guī)監(jiān)測儀器，評估臨床干預(yù)措施的效果［15］。但涉及使用醫(yī)療儀器，費(fèi)用較高［16］，故本研究進(jìn)而探討腹部叩診法的可行性。

3．3 腹部叩診膀胱高度與B超測量膀胱高度一致隨著尿量增加，膀胱高度逐漸增加，研究顯示腹部叩診膀胱高度與儲尿量相關(guān)，并得到回歸方程。通過回歸方程的建立，確定叩診膀胱高度為11cm時(shí)為叩診法判定尿潴留的節(jié)點(diǎn)。叩診法與B超兩種方法對尿潴留判定的一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩種方法具有良好的一致性（Kappa＝0．562）。且叩診法顯示了高度的特異度及較好的靈敏度。表明腹部叩診為判定術(shù)后尿潴留的有效手段。此研究結(jié)果與孫婷婷等［11］的研究結(jié)果一致。在孫婷婷等［11］的研究中，腹部叩診法相對于尿意法，漏診率低，可靠性高。但在其研究中，未采用B超作為評定結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中，采用B超作為評定結(jié)果的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果更為可靠。

3．4 護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對冠脈介入術(shù)后臥床制動病人的觀察 護(hù)士應(yīng)重視病人術(shù)后第1次排尿的重要性，督促其盡早排尿，以減少排尿障礙及尿潴留的發(fā)生。有研究顯示，排尿時(shí)間過長，病人膀胱過度充盈，膀胱平滑肌收縮乏力，呈遲緩狀態(tài)，難以形成有效的興奮電位可致尿潴留［17］。因此，術(shù)后第1次排尿不應(yīng)等病人主訴有尿意時(shí)再排尿。針對未排尿病人護(hù)士應(yīng)每小時(shí)進(jìn)行腹部叩診1次，通過叩診膀胱高度可以較準(zhǔn)確地估計(jì)膀胱尿量。當(dāng)叩診膀胱高度達(dá)11cm時(shí)，要警惕尿潴留的發(fā)生，因?yàn)楦鶕?jù)回歸方程，此時(shí)膀胱容量有57．2%的可能已經(jīng)達(dá)到500mL。此時(shí)不應(yīng)再鼓勵(lì)病人飲水，需督促病人排尿，必要時(shí)予以導(dǎo)尿。所以用腹部叩診評估冠狀動脈介入病人儲尿量，此方法方便可靠，對病人術(shù)后的排尿護(hù)理具有一定指導(dǎo)意義，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

綜上所述，超聲檢測作為評估膀胱容量的金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏準(zhǔn)確，但費(fèi)用過高。腹部叩診能夠較準(zhǔn)確地判斷膀胱高度和儲尿量，是判定尿潴留的有效手段，簡便、易于掌握且成本低。兩種評估手段可根據(jù)工作實(shí)際情況選用合適的方法。本研究對預(yù)防介入術(shù)后病人評估膀胱情況提供重要依據(jù)，方便臨床采取針對性的護(hù)理措施，降低排尿障礙和尿潴留的發(fā)生率，值得臨床推廣。

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