王 玲，徐俊昌，彭小春，周 敏，李華平，楊 慧

偏癱病人股骨頭置換術后病人的生存質(zhì)量與術后功能鍛煉息息相關，而功能鍛煉的依從性又是決定治療效果和關節(jié)恢復的重要因素，因此，功能鍛煉的依從性和關節(jié)功能已成為老年病人股骨頭置換術后恢復的綜合評判標準。筆者對2006年1月—2010年10月在我科住院的40例偏癱病人行股骨頭置換術后家庭康復實施不同的管理模式，結果顯示實施網(wǎng)格化管理模式能促進病人功能鍛煉的依從性，提高髖關節(jié)功能，減少并發(fā)癥?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2006年1月—2010年10月將在我院骨科出院的40例偏癱病人偏癱側(cè)肢體行股骨頭置換術的病人作為研究對象。納入標準：①術前均診斷為腦卒中偏癱病人；②術前均有一定的行走能力；③偏癱肢體均行人工股骨頭置換術；④小學以上文化，均有家屬陪同并居住在一起。排除標準：①有嚴重失語、失用和認知功能障礙者；②有精神障礙的個人或家族史的陽性病人。將40例符合標準的病人，按病人意愿要求20例作為試驗組，自愿接受社區(qū)網(wǎng)格化管理，男14例，女6例；年齡47歲～72歲；20例作為對照組，男11例，女9例；年齡48歲～73歲，對病人進行普通的家庭護理。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法 對照組進行髖關節(jié)術后常規(guī)的家庭隨訪，即護士定期電話隨訪病人并進行功能指導，試驗組由網(wǎng)格員按照網(wǎng)格化管理模式進行護理干預管理，具體方法如下。

1．2．1 網(wǎng)格化管理方法

1．2．1．1 網(wǎng)格化組建 將自愿接受網(wǎng)格化管理且符合標準的病人以社區(qū)為單位建立網(wǎng)格單元，組成以科主任、護士長、主管醫(yī)生、康復師、護士為骨干的網(wǎng)格服務團隊，以團隊成員分片包干，確定服務對象的模式，以現(xiàn)代通訊信息技術為支撐，根據(jù)電腦網(wǎng)格顯示的信息進行工作管理。

1．2．1．2 網(wǎng)格任務分配 網(wǎng)格化管理實行層級網(wǎng)格負責制。護理部為一級網(wǎng)格，負責考核網(wǎng)格單元質(zhì)量控制；科室為二級質(zhì)控，負責每周跟蹤、指導網(wǎng)格團隊的工作；團隊主管醫(yī)生負責病人疾病的治療與用藥管理，與責任護士、病人及家屬共同制定適合病人個體、可行的、不同階段的康復訓練計劃；責任護士主要負責病人信息的錄入，根據(jù)網(wǎng)格內(nèi)的工作要求開展隨訪服務，將隨訪后的工作及時錄入網(wǎng)格內(nèi)，定期對網(wǎng)格進行整理，補充和完善網(wǎng)格內(nèi)的信息，及時上報網(wǎng)格管理中心。

1．2．1．3 網(wǎng)格化管理方式 ①家庭訪視與電話聯(lián)系相結合：前3個月每周家庭指導1次，3個月以后2周家庭指導1次，6個月為1個周期，期間病人如出現(xiàn)不適或疑問，可通過電話解答病人提出的問題，或根據(jù)病人的需求隨時上門解決問題，并有記錄可查，對于病人提出的問題，進行指導后，利用短信平臺，每天定時發(fā)送溫馨提示短信，督促病人實施正確功能鍛煉的依從性。②建立網(wǎng)絡平臺：通過QQ群、一醫(yī)關節(jié)BBS論壇實現(xiàn)在線交流、發(fā)布疾病相關知識等方式的網(wǎng)絡交流指導，增加功能鍛煉的依從性。③開展病友聯(lián)誼會：每半年召開專題講座，組織網(wǎng)格內(nèi)病人進行病友情感交流、康復技能交流，解決功能鍛煉過程中的困難，增加康復信心。④康復鍛煉計劃單：為病人設計個性化的功能鍛煉執(zhí)行單（包括鍛煉的方法、時間、頻次），督促病人執(zhí)行后完成相關記錄，并做依從性評價。

1．2．1．4 病人康復內(nèi)容的設計 ①評估：對病人一般情況及家庭環(huán)境進行評估，為病人設計功能鍛煉的家庭環(huán)境。②制定不同階段的康復鍛煉計劃：出院當天及術后8周，繼續(xù)加強股四頭肌等長收縮和等張收縮，患肢外展輕度外旋位，避免內(nèi)收、內(nèi)旋，以防髖關節(jié)脫位，扶雙拐下地，或借助步行器下地練習行走。術后9周至3個月，練習髖關節(jié)伸展、直腿抬高及單腿平衡，指導正確的穿鞋、穿襪方法，改用單拐行走。術后4個月～6個月，繼續(xù)加強上述功能鍛煉，并行內(nèi)、外翻畸形糾正練習，練習上下樓梯，可從事日常家務勞動，棄拐行走。③并發(fā)癥的預防方法：包括假體脫位、假體周圍骨折、便秘、泌尿系感染、肺部感染，指導病人最大限度地屈伸踝關節(jié)及按摩下肢，改善患側(cè)下肢的血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等，進行髖關節(jié)保護技術宣教。④家訪內(nèi)容：包括關節(jié)活動度、肌力及步態(tài)家庭訓練方法的指導，日常生活方式的指導，及時發(fā)現(xiàn)和糾正下肢不正確的姿態(tài)，詢問并回答病人及家屬在家訓練的體會和疑問，布置下一階段的康復訓練內(nèi)容。

1．2．1．5 網(wǎng)格整理 定期對網(wǎng)格進行整理，及時補充和完善網(wǎng)格內(nèi)的信息。

1．2．1．6 網(wǎng)格管理質(zhì)量評價體系 通過自行設計的康復計劃作業(yè)單（包括康復內(nèi)容掌握確認單、康復計劃落實單）、服務方式滿意度調(diào)查表（包括康復內(nèi)容、方式、數(shù)量、流程、效果是否滿意）、網(wǎng)格信息及時上報反饋表等進行考核，并進行分析、評價。

1．2．2 效果評價 ①術后1個月評價病人功能鍛煉的依從性，分為3級［1］。完全功能鍛煉依從性：病人主動按時、按量鍛煉，完成規(guī)定動作；部分功能鍛煉依從性：病人需要家屬或醫(yī)護人員督促、勸說才能完成規(guī)定動作；不依從性：病人自行減少規(guī)定動作或不鍛煉。依從率＝（完全依從人數(shù)＋部分依從人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。②以Harris評價標準于出院后1個月、3個月、6個月評定病人髖關節(jié)功能［2］，包括疼痛、步態(tài)、功能活動、畸形和活動度，總分為100分，優(yōu)≥90分，良80分～89分，一般70分～79分，差＜70分。③觀察術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件，對Harris評分進行t檢驗，依從性綜合評價采用χ2檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計學描述。

2 結果

2．1 兩組病人術后1個月功能鍛煉依從性比較（見表1）

表1 兩組病人功能鍛煉依從性情況比較 例（%）

2．2 兩組病人髖關節(jié)功能恢復情況（見表2）

表2 兩組病人Harris評分比較（±s） 分

表2 兩組病人Harris評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院后1個月 出院后3個月 出院后6個月試驗組 20 62．13±10．13 87．38±9．83 94．60±4．48對照組 20 59．36±9．85 71．12±7．28 75．80±8．53 t值 3．124 9．700 16．089 P 0．03 0．000 0．000

2．3 兩組病人術后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

3 討論

3．1 網(wǎng)格化管理模式體現(xiàn)了責任化、規(guī)范化、程序化，提升了病人功能鍛煉的依從性

3．1．1 實行責任制服務，規(guī)范了執(zhí)行者 根據(jù)網(wǎng)格化管理的理論基礎，建立了具體的工作機制，首先以社區(qū)為單位將服務對象以網(wǎng)格形式確定下來，再以團隊成員分片包干，確定服務對象，實行“契約式”的服務，建立了相對穩(wěn)定的服務關系，康復護理團隊成員主要為主管醫(yī)生、護士組成，從建立病人基礎檔案，到病人康復計劃的完成，實行專人全程跟蹤負責，避免因醫(yī)務人員講解不一致等人為因素造成病人對疾病認識上的偏差，同時避免指導內(nèi)容的不統(tǒng)一而造成人為的教育差異；從另一層面看，病人相當于擁有私人家庭保健醫(yī)生，增加病人的安全、信賴感，從而提高病人功能鍛煉的依從性。從表1可以看出，試驗組病人功能鍛煉的依從性程度高于對照組（P＜0．05）。

3．1．2 規(guī)范了康復流程，提高康復效果 網(wǎng)格員建立病人電子檔案→建立個性化的康復計劃→按網(wǎng)格化管理的訪試流程進行家庭訪視→適時跟進功能鍛煉的進展→評估康復進程是否適合病人→上傳、整理病人的康復管理信息→網(wǎng)格數(shù)據(jù)中心進行質(zhì)量分析、考評。網(wǎng)格員按照既定的訪視流程、內(nèi)容進行訪視，使病人及家屬能了解到各階段功能鍛煉的目標，對康復過程中出現(xiàn)的不良因素、危險因素有針對性、有順序性、重點性的干預，從而充分調(diào)動了病人及家屬的主觀能動性，病人功能鍛煉的依從性得到提高。對照組因訪視人員缺乏訪視的相關專業(yè)知識和能力，無規(guī)范的操作流程，憑經(jīng)驗進行訪視，導致訪視內(nèi)容單一、方法呆板，只停留在一般的問喧、詢問上，康復效果欠佳，病人功能鍛煉的依從率較低。

3．1．3 規(guī)范了質(zhì)量評價系統(tǒng)，提高了管理質(zhì)量 網(wǎng)格化管理的每一流程都有質(zhì)量標準，如電子檔案建立標準、病人一般評估標準、隨訪標準（電話、家庭訪視、網(wǎng)絡交流）、康復內(nèi)容標準、康復計劃落實作業(yè)單的設計標準、病人對網(wǎng)格員工作調(diào)查量表等，網(wǎng)格員根據(jù)康復流程標準進行規(guī)范操作，將各項質(zhì)量標準落實的各個環(huán)節(jié)和過程按網(wǎng)格目錄要求錄入到網(wǎng)格信息管理系統(tǒng)上，并及時整理網(wǎng)格信息，上報質(zhì)量管理中心，網(wǎng)格管理中心（團隊組長及護理部組成）根據(jù)各網(wǎng)格上報的信息進行梳理、整合，每月對各網(wǎng)格以督查、檢查、考核的形式進行動態(tài)綜合管理，將考核質(zhì)量納入績效考核，這種信息化的工作評價機制的建立，能有效地監(jiān)督護理工作的落實，從而提高了康復管理質(zhì)量。而對照組未制定質(zhì)量評價標準，缺乏質(zhì)量控制考核標準，致使醫(yī)務人員形成了“為了隨訪而隨訪的思想”，使隨訪流于形式，造成病人功能鍛煉的依從性明顯降低。

3．2 方便、靈活、多樣的網(wǎng)格化管理方式，適時滿足了病人康復需求 網(wǎng)格化管理方式的靈活性主要是針對各家庭、病人的特點進行，如病人文化層次高、理解能力強、家庭支持狀況好，在進行家庭訪視指導后，就可以根據(jù)病人的要求適時選擇電話回訪、網(wǎng)絡在線交流，對病人理解能力差、家庭支持狀況差的重點病人，實行定時上門隨訪指導，這種按個體化進行隨訪管理的原則，一方面滿足了病人的康復需求，另一方面家屬參與性增強。本研究對象均為老年偏癱病人，其生理、情感都有一定的障礙，知識接受方面存在一定的困難，因此，根據(jù)網(wǎng)格化管理要求盡量固定一名與病人接觸時間最多的陪護人員進行照護，通過家庭訪視、電話回訪、網(wǎng)絡在線交流加強與病人家屬的溝通，使病人家屬積極參與到病人康復鍛煉中來，一方面有效督促病人完成康復計劃，使病人功能鍛煉的依從性增加，另一方面及時向醫(yī)生、護士提供鍛煉過程中遇到的困難，評估康復進程是否適合病人，使康復計劃制定更合理化。通過定期組織網(wǎng)格內(nèi)病人開展病友聯(lián)誼會進行專題講座，開展病友情感交流，讓病人走出家庭，在互相交流中取長補短，增加康復鍛煉的興趣，達到功能鍛煉的目的。

3．3 網(wǎng)格化管理的實施降低了病人的并發(fā)癥 偏癱肢體由于神經(jīng)肌肉功能障礙，同時其配合能力及肢體協(xié)調(diào)性低下。Fackler等［3］報道，22%的此類病人在術后發(fā)生髖關節(jié)假體脫位，并且75%的病人為復發(fā)性脫位。軟組織失平衡及術后不按照醫(yī)囑進行功能鍛煉是導致病人術后脫位的主要原因［4，5］。由于高齡、偏癱及手術創(chuàng)傷打擊，使此類病人成為下肢深靜脈血栓或肺栓塞形成的高危人群，是臨床死亡的主要原因，根據(jù)并發(fā)癥好發(fā)的原因，網(wǎng)格員結合病人自身的特點，通過各種網(wǎng)格化管理方式，對并發(fā)癥進行預防性的教育指導，教會病人及家屬預防并發(fā)癥的方法及技巧，在康復鍛煉過程中，病人伴有一定的腦功能障礙，其生理、身體、情感、知識接受等方面存在不同程度的困難，出院后，康復時間長，病人及家屬心理承受能力低，害怕關節(jié)脫位而不敢活動，心理壓力大，從而拒絕康復指導，導致關節(jié)僵硬，影響了關節(jié)功能的恢復，有的病人性情急躁，不循序漸進的鍛煉，時間長了就放棄康復訓練，或者有時導致出現(xiàn)意外而前功盡棄［6］。網(wǎng)格員通過對病人消極心理的評估，詢問并回答病人及家屬在家訓練的體會和疑問，及時發(fā)現(xiàn)和糾正下肢不正確的姿態(tài)，讓病人及家屬清楚地了解不同階段的康復目標及鍛煉方式、時間及強度，從而有目的、有計劃、針對性地進行髖關節(jié)功能及肌力練習。另外，由于偏癱病人本身合并一種或多種內(nèi)科疾病，網(wǎng)格員通過全程的病情評估，積極預防并發(fā)癥，經(jīng)過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，2個月～6個月病人的髖關節(jié)功能恢復到術前的功能狀態(tài)，無一例死亡病例，病人在出院后的3d～21d扶拐下地的有8例，6個月達18例，有1例病人術后因活動不當，發(fā)生髖關節(jié)脫位，無一例出現(xiàn)假體周圍骨折，有1例病人再發(fā)腦梗死，臥床，但病人患肢無疼痛，基本生活能自理。

4 小結

偏癱病人行股骨頭置換術后肢體功能的恢復具有一定的難度，是一個長期的過程，術后康復訓練是促進功能康復的重要方法，而病人功能鍛煉依從性的好壞直接影響康復計劃有效性的落實［7］。在我國，由于康復機構的短缺，社區(qū)康復管理的不規(guī)范，因此，建議積極推廣以家庭為主要場所的康復護理，應用網(wǎng)格化管理模式借助計算機信息技術平臺，注重過程管理，引入相應的評估監(jiān)督體系，及時發(fā)現(xiàn)康復過程中存在的問題并予以解決，影響并改變病人的遵醫(yī)行為，提高病人功能鍛煉的依從性，保證康復的連續(xù)性和有效性，最大限度地促進病人關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥。

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