楊麗娟，李 榮，周淑英，葉常英，隋 捷，劉曉波

急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的心血管疾病，我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療及費(fèi)用負(fù)擔(dān)。提高AMI防治水平，控制其醫(yī)療費(fèi)用，成為心血管領(lǐng)域研究的重要課題。心臟康復(fù)（cardiac rehabilitation，CR）是AMI病人二級(jí)預(yù)防的一個(gè)重要組成部分［1］，出院后轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)療程使病人的治療及健康維護(hù)得以延續(xù)，醫(yī)護(hù)患緊密合作。然而有研究顯示只有10%～15%的病人參與并完成心臟康復(fù)療程［2］。臨床路徑（clinical pathway，CP）是一種新的醫(yī)療模式，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療護(hù)理方案，按病情合理安排診療和費(fèi)用［3］。通過(guò)臨床路徑護(hù)理，有助于規(guī)范心臟康復(fù)療程，提高效果。2013年6月—2014年6月對(duì)我院心內(nèi)科收治的AMI病人220例進(jìn)行分析，評(píng)估實(shí)施臨床路徑護(hù)理對(duì)心臟康復(fù)療程的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 采用方便抽樣法選取我院心內(nèi)科2013年6月—2014年6月被首次確診的AMI病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合AMI的診斷；②符合紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)方案；③具有良好的理解及溝通能力，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅳ級(jí)；②既往有精神病史及嚴(yán)重并發(fā)癥。共選取病人220例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為臨床路徑護(hù)理組（路徑組）及對(duì)照組，每組各110例。兩組病人的年齡、性別、冠狀動(dòng)脈疾病特點(diǎn)、治療方式、心功能等級(jí)、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較 例

1．2 研究方法

1．2．1 AMI路徑表單 臨床路徑表單由醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行編寫(xiě)，由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)符合診斷的病人作出最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使病人獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)［4］。

1．2．2 心臟康復(fù)療程 以“PCI心行動(dòng)”講課及“健康心俱樂(lè)部”為平臺(tái)，由門(mén)診及病房相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成，編寫(xiě)為期8周的出院后心臟康復(fù)療程手冊(cè)。具體內(nèi)容為：①出院前參加“PCI心行動(dòng)”講課學(xué)習(xí)；②第1周：了解急性心肌梗死的癥狀及感覺(jué)，學(xué)會(huì)院前自我救助方法；③第2周：學(xué)習(xí)與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖），并加以控制，開(kāi)始康復(fù)性訓(xùn)練；④第3周：學(xué)習(xí)評(píng)估康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度和效果，準(zhǔn)確記錄自我評(píng)價(jià)表；⑤第4周：門(mén)診復(fù)診，參加“健康心俱樂(lè)部”講課，登記康復(fù)記錄，復(fù)查健康指標(biāo)；⑥第5周～第7周：循序漸進(jìn)、持之以恒地堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，做好生理及心理狀態(tài)監(jiān)測(cè)及記錄；⑦第8周：門(mén)診復(fù)診，參加“健康心俱樂(lè)部”講課，登記康復(fù)記錄，對(duì)比出院時(shí)及康復(fù)后健康指標(biāo)。

1．2．3 干預(yù)方法 路徑組入院期間按照AMI路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療及護(hù)理，并于出院后直接登記到“健康心俱樂(lè)部”，接受為期8周的系統(tǒng)的心臟康復(fù)療程。分別在出院后第2周、第6周進(jìn)行電話隨訪，囑病人在第4周及第8周到門(mén)診復(fù)查。對(duì)照組病人接受常規(guī)院內(nèi)健康宣教及出院指導(dǎo)，推薦參加心臟康復(fù)療程，囑病人在出院第4周到門(mén)診復(fù)查。

1．2．4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．2．4．1 一般情況 一般情況調(diào)查問(wèn)卷由研究者自行設(shè)計(jì)，住院期間完成問(wèn)卷填寫(xiě)。

1．2．4．2 兩組病人的并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較 比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用，病人出院即完成調(diào)查表的填寫(xiě)。

1．2．4．3 病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況 根據(jù)“健康心俱樂(lè)部”資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)兩組病人完成心臟康復(fù)療程的病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1．2．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS12．0軟件包分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人的并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較 （見(jiàn)表2）

表2 兩組病人并發(fā)癥及平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用比較

2．2 兩組病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人參與并完成心臟康復(fù)療程情況比較 例（%）

3 討論

我國(guó)AMI病人的康復(fù)隨訪工作逐步在開(kāi)展，多以延續(xù)性護(hù)理的形式存在，以病人曾住院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為主體，缺乏一定的體系及固定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，所以，病人無(wú)法獲得規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員也不能系統(tǒng)地掌握病人的動(dòng)態(tài)健康資料，造成再就診率高，醫(yī)療成本增加。本研究將臨床路徑護(hù)理應(yīng)用到心肌梗死病人住院及康復(fù)療程中，提高了心臟康復(fù)療程的參與及完成率，改善了病人的生活質(zhì)量及預(yù)后，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

3．1 臨床路徑的應(yīng)用對(duì)病人結(jié)局、并發(fā)癥的發(fā)生、住院時(shí)間長(zhǎng)短、住院費(fèi)用的影響 臨床路徑是一系列結(jié)構(gòu)式的、多學(xué)科保健治療計(jì)劃，含有治療及護(hù)理的詳細(xì)、必需的步驟。其應(yīng)用的目的是將證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合，達(dá)到臨床結(jié)局最佳化、效率最大化。實(shí)施臨床路徑能確實(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)［5］。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)實(shí)施臨床路徑，按照時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為病人進(jìn)行治療、檢查、護(hù)理和健康宣教，醫(yī)護(hù)分工合作，提高了工作效率，促進(jìn)了病人康復(fù)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人滿(mǎn)意度。

3．2 臨床路徑的應(yīng)用提高并促進(jìn)AMI病人心臟康復(fù)的參與及完成率 盡管心臟康復(fù)療程的開(kāi)展與應(yīng)用已經(jīng)被證實(shí)對(duì)病人的預(yù)后有益，并且可以達(dá)到改善生活質(zhì)量、降低社會(huì)醫(yī)療成本支出的目的，但參加并完成心臟康復(fù)療程的病人還是較少。據(jù)Suaya等［6］的研究顯示，指南中的基礎(chǔ)推薦率為34%，然而僅有14%的病人最終完成了心臟康復(fù)療程。臨床路徑的應(yīng)用使AMI后心臟康復(fù)的參與及完成率較以前文獻(xiàn)報(bào)道的高。有研究指出，通過(guò)路徑護(hù)理，直接轉(zhuǎn)診至心臟康復(fù)療程、加強(qiáng)脂質(zhì)治療及監(jiān)測(cè)、給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)咨詢(xún)、增加戒煙咨詢(xún)等措施均可以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的［7］。臨床路徑護(hù)理組的病人，在出院前由主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士專(zhuān)門(mén)針對(duì)病人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，并且在出院時(shí)會(huì)發(fā)放1份心臟康復(fù)療程手冊(cè)，出院后直接轉(zhuǎn)診的例數(shù)與完成的例數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，將臨床路徑引入到心臟康復(fù)訓(xùn)練中，護(hù)患緊密合作，始終依據(jù)路徑表單及康復(fù)療程手冊(cè)進(jìn)行規(guī)范的學(xué)習(xí)及康復(fù)并接受隨訪指導(dǎo)，有效地幫助病人確立個(gè)體化的康復(fù)目標(biāo)，建立信息及勇氣，結(jié)果有38．2%的病人堅(jiān)持完成康復(fù)療程，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3．3 影響病人參與并完成心臟康復(fù)療程的因素及對(duì)策 通過(guò)收集并統(tǒng)計(jì)“健康心俱樂(lè)部”參與心臟康復(fù)療程病人的資料，影響參與并完成心臟康復(fù)療程的因素為病人年齡、有無(wú)進(jìn)行冠脈重建、教育程度、家庭支持等［8］。接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的病人及較年輕病人參與并完成心臟康復(fù)療程的比率更大。住院期間未能行血管重建的病人包括老年高齡者、有嚴(yán)重合并癥者（糖尿病、高血壓、腎衰竭、心力衰竭及腦卒中病史），這些因素都導(dǎo)致了較低的心臟康復(fù)療程參與率。另外，良好的教育程度及家庭支持可以使病人更易于參與心臟康復(fù)鍛煉，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患之間的聯(lián)系與合作，從而提高康復(fù)療程的效果［9］。完善的健康信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)跟進(jìn)病人出院后康復(fù)狀態(tài)及健康狀況亦有著積極而重要的影響。因此，開(kāi)發(fā)并應(yīng)用遠(yuǎn)程健康監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是未來(lái)醫(yī)療部門(mén)更好實(shí)施疾病二級(jí)預(yù)防的重要手段。

［1］ 胡經(jīng)文，劉美麗，王文茹，等．臨床路徑在急性心肌梗死患者心臟康復(fù)隨訪中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2013，48（7）：593－596．

［2］ Mazzini MJ，Stevens GR，Uhalen D，etal．Effect of an American Heart Association get with the guidelines program－based clinical pathway on referral and enrollment into cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction［J］．American Journal of Cardiology，2008，101（8）：1084－1087．

［3］ De Mulder Maarten，Zwaan Esther，Wielinga Yvonne，etal．How to implement a clinical pathway for intensive glucose regulation in acute coronary syndromes［J］．Critical Pathways in Cardiology，2009，8（2）：72－80．

［4］ 徐麗．臨床護(hù)理路徑在冠心病病人健康教育中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2001，26（6A）：1506－1507．

［5］ Rotter T，Kinsman L，James EL，etal．Clinical pathways：Effects on professional practice，patient outcomes，length of stay and hospital costs［J］．Cochrane Database of Systematic Reviews，2010，3：CD006632．

［6］ Suaya JA，Shepard DS，Normand S－LT，etal．Use of cardiac rehabilitation by medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery［J］．Circulations，2007，116：1653－1662．

［7］ Lavie CJ，Milani RA．Cardiac rehabilitation and exercise training in secondary heart disease prevention［J］．Prog Cardiovasc Dis，2011，53（9）：397－403．

［8］ Yu RX，Muller－Riemenschneider F．Effectiveness of exercise after PCI in the secondary prevention of coronary heart disease：A systematic review［J］．Eur J Integr Med，2011，3（2）：63－69．

［9］ 鄭淑梅，楊秀蘭，呂燁輝，等．延續(xù)性自我管理教育在冠心病介入治療患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：297－300．