李 怡，劉 敏，林 俊

院前壓瘡是指病人在入院時(shí)已經(jīng)形成的壓瘡［1］。壓瘡作為一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生除了給病人帶來(lái)疼痛、醫(yī)療及護(hù)理需求增加外，還會(huì)導(dǎo)致病人治療成本增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、二次感染的風(fēng)險(xiǎn)提高甚至死亡。據(jù)加拿大一項(xiàng)研究顯示在家庭病房和康復(fù)治療中心壓瘡的發(fā)生率為29．9%［2］；美國(guó)的一項(xiàng)大樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，院前壓瘡發(fā)病率為6．6%，其中從老年護(hù)理院入院的病人壓瘡發(fā)病率為26．2%，從家庭入院病人壓瘡發(fā)病率為4．8%［3］。這些資料表明社區(qū)老年人院前壓瘡發(fā)病率處于一個(gè)較高水平。而通過(guò)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施可減少或消除近90%壓瘡的發(fā)生［4］。本研究通過(guò)調(diào)查南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)臥床老年病人發(fā)生壓瘡情況來(lái)探討社區(qū)老年人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，為護(hù)理人員預(yù)測(cè)和提供相應(yīng)的預(yù)防措施提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料 采用整群抽樣的方法，于2012年5月—2012年6月選取小欖人民醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)中符合條件的247例臥床老年人為調(diào)查對(duì)象，按是否發(fā)生壓瘡將病人分為壓瘡組和非壓瘡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①僅限于在床上或者輪椅上活動(dòng)的病人；②年齡≥65歲；③病人或病人照護(hù)者溝通無(wú)障礙，能用語(yǔ)言或文字與調(diào)查者進(jìn)行有效交流；④病人或病人家屬同意參加并愿意配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與病人或病人照護(hù)者無(wú)法溝通；②病人或病人家屬不同意參加、不愿意配合此項(xiàng)調(diào)查研究者。本組229例老年人，發(fā)生壓瘡者106例，其中男65例（61．3%），女41例（38．7%），年齡（77．31±7．45）歲。合并疾病有：神經(jīng)系統(tǒng)疾病23例（21．7%），呼吸系統(tǒng)疾病16例（15．1%），內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例（7．5%），腫瘤10例（9．4%），合并有2種疾病以上的病人34例（32．1%），其他疾病15例（14．2%）。壓瘡Ⅰ期32例（30．2%），Ⅱ期37例（34．9%），Ⅲ期3例（2．8%），Ⅳ期1例（0．9%），懷疑深層組織損傷期21例（19．8%），不可分期12例（11．3%）。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢工作（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）最新的壓瘡分期診斷作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．3 調(diào)查方法 采用橫斷面研究的方法。研究者在調(diào)查開(kāi)始前1周首先培訓(xùn)參與發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的壓瘡專科小組和社區(qū)?？菩〗M成員，使其了解調(diào)查的目的、方法；通過(guò)指導(dǎo)掌握區(qū)別壓瘡和其他類型的皮膚損害及觀看照片等形式區(qū)分各期壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)，掌握病人皮膚的評(píng)估方法及營(yíng)養(yǎng)測(cè)量工具的使用；所有資料的收集統(tǒng)一由培訓(xùn)過(guò)的調(diào)查員完成。肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的測(cè)量方法：上臂屈曲90°，標(biāo)記肩峰和鷹突連線的中后點(diǎn)，自然下垂上臂，在中點(diǎn)上方1cm處沿縱軸提起皮褶，用皮褶厚度計(jì)探測(cè)，評(píng)估、測(cè)量后將結(jié)果記錄在調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)。

1．4 調(diào)查工具 參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用自行設(shè)計(jì)的臥床老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行資料收集。對(duì)28名某社區(qū)臥床老年病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)試調(diào)查表的適用性，對(duì)部分條目進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，最終形成正式調(diào)查表。專家對(duì)調(diào)查表問(wèn)卷?xiàng)l目的內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0．89，表明內(nèi)部一致性信度較好，正式調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0．87，表明內(nèi)容效度較好。

1．5 資料收集 調(diào)查中，調(diào)查員向被調(diào)查者病人、照護(hù)者和家屬解釋說(shuō)明本研究的目的并取得他們的同意后，采用不記名的方式，遵守保密原則，完成問(wèn)卷的指引。讓被調(diào)查者在20min內(nèi)填寫(xiě)完調(diào)查問(wèn)卷。如有閱讀或理解有困難者，由研究者逐個(gè)閱讀解釋，讓調(diào)查者獨(dú)立思考后再幫其填寫(xiě)，問(wèn)卷填寫(xiě)完成后，立即收回并檢查問(wèn)卷填寫(xiě)的質(zhì)量，如有疑問(wèn)及時(shí)核實(shí)，以求資料的完整性和有效性，盡量減少缺失數(shù)據(jù)。每完成一份調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查員立即對(duì)老年臥床病人的皮膚進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)病人的肱三頭肌皮褶厚度進(jìn)行測(cè)量。本研究發(fā)放問(wèn)卷247份，回收有效問(wèn)卷229份，有效回收率為92．7%。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和二分類非條件Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 壓瘡發(fā)生的單因素分析 壓瘡組與非壓瘡組進(jìn)行比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組不同年齡、文化程度、居住環(huán)境、照護(hù)者與病人關(guān)系、照護(hù)者壓瘡知識(shí)了解情況、病人認(rèn)知狀態(tài)、臥床時(shí)間、飲食類型、人體測(cè)量指標(biāo)的老年人壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 院前壓瘡的相關(guān)因素分析

2．2 壓瘡發(fā)生的多因素分析 以壓瘡是否發(fā)生作為應(yīng)變量，將單因素分析中P＜0．05的9個(gè)指標(biāo)作為自變量，采用非條件Logistic回歸分析。其中文化程度設(shè)置為2個(gè)啞變量，以初中及以上為參照變量；飲食類型設(shè)置為2個(gè)啞變量，以普食為參照變量。如表2所示。采用前進(jìn)法，變量進(jìn)入模型的顯著水平為0．05，變量剔除模型的顯著水平為0．10?；貧w方程采用最大似然比方法進(jìn)行模型檢驗(yàn)，回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），回歸方程為：Y＝－10．696＋0．967X1＋3．161X3＋1．521X4＋1．343X5＋3．157X81＋2．814X82，方程對(duì)壓瘡是否發(fā)生進(jìn)行判別分類，其總判對(duì)率為86．5%。結(jié)果顯示年齡、居住環(huán)境、照護(hù)者與病人關(guān)系、照護(hù)者壓瘡知識(shí)了解情況、飲食類型是老年臥床病人院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，OR值分別是2．629，23．586，4．577，3．832，23．507，16．674。詳見(jiàn)表3。

表2 單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量賦值

表3 社區(qū)老年病人院前壓瘡影響因素的逐步Logistic回歸分析

3 討論

3．1 社區(qū)老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀 近年來(lái)，隨著老齡化社會(huì)的飛速發(fā)展，院前壓瘡患病率逐漸增加，引起了全球醫(yī)院管理者的重視。較多的學(xué)者分析了醫(yī)院獲得性壓瘡、重癥病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)社區(qū)臥床老年病人院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素較少報(bào)道。陳月娟［5］提出移動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力、社會(huì)支持是社區(qū)臥床老年人發(fā)生壓瘡的影響因素，但未涉及病人的文化程度、認(rèn)知狀態(tài)、居住環(huán)境及病人的照護(hù)者等對(duì)壓瘡的影響。本研究對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院管轄的7個(gè)社區(qū)的臥床老年人進(jìn)行院前壓瘡的研究，期望找出院前壓瘡發(fā)生的補(bǔ)充因素，及時(shí)識(shí)別社區(qū)臥床老年人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有效減少院前壓瘡的發(fā)生，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3．2 社區(qū)臥床老年病人院前壓瘡危險(xiǎn)因素分析

3．2．1 年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡越大，院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性也隨之增加（OR＝2．629），這與Lupe等［6］的研究結(jié)果一致。老年人皮膚的表皮及真皮萎縮，易受到外界機(jī)械性的損傷；皮膚的皮脂腺分泌下降，彈性纖維失去彈性，膠原蛋白流失，血管舒縮功能下降，神經(jīng)末梢敏感性降低，皮膚容易干燥起皺，這些原因使老年病人更易發(fā)生壓瘡，且愈合難度大。因此，醫(yī)務(wù)人員要重點(diǎn)關(guān)注社區(qū)老年人的壓瘡發(fā)生情況，將老年人列為壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)人群；社區(qū)護(hù)士要正確評(píng)估老年病人的壓瘡高危因素，對(duì)評(píng)估為壓瘡高度危險(xiǎn)的老年病人提前干預(yù)，提早預(yù)防，使病人及其家屬重視壓瘡，從而減少院前壓瘡的發(fā)生。

3．2．2 飲食類型 Theilla等［7］研究指出，食物攝入不足或脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入少是壓瘡形成的危險(xiǎn)因素。病人的飲食類型是院前壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這與老年病人消化功能及咀嚼功能降低，多進(jìn)食半流或流質(zhì)食物，而半流或流質(zhì)食物所含的熱量與營(yíng)養(yǎng)素不足，且病人、病人家屬、照護(hù)者缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持不合理，導(dǎo)致老年病人營(yíng)養(yǎng)缺乏［8］。醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防性干預(yù)時(shí)，注意病人的飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配病人的飲食，為病人制定個(gè)性化的科學(xué)食譜，調(diào)理膳食平衡，避免營(yíng)養(yǎng)不足。

人體測(cè)量指標(biāo)包括體重指數(shù)（BMI）、腰圍、腰臀比、肱三頭肌皮褶厚度等，但因?yàn)檠芯繉?duì)象為臥床病人，顧及病人疾病、身體隱私及獲取數(shù)據(jù)的難度，本研究在人體測(cè)量指標(biāo)中選擇測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度。值得關(guān)注的是，肱三頭肌皮褶厚度作為反映病人營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)［9］，在進(jìn)行單因素分析上有意義，但并未進(jìn)入回歸方程，可能與肱三頭肌皮褶厚度沒(méi)有正常的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且營(yíng)養(yǎng)不良的狀況不能單純依據(jù)肱三頭肌皮褶厚度的測(cè)量值有關(guān)。

3．2．3 照護(hù)者與病人關(guān)系 照護(hù)者為病人親屬的，壓瘡發(fā)生率較非親屬高（OR＝4．577）。親屬照顧者的照顧行為更加細(xì)微體貼，但他們?nèi)狈?duì)壓瘡相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)于被照顧者的護(hù)理，大多僅僅限于生活上的照料，不能識(shí)別被照顧者是否屬于壓瘡高危人群，也不具有較好的壓瘡預(yù)防和處理知識(shí)。非親屬照護(hù)者多為聘請(qǐng)人員，他們的工作是以金錢(qián)為目的，對(duì)照護(hù)對(duì)象缺少親情的紐帶，導(dǎo)致部分聘請(qǐng)人員對(duì)病人缺乏責(zé)任心，但非親屬照顧者大多有對(duì)臥床者照護(hù)的工作經(jīng)歷，積累了一定的壓瘡預(yù)防及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。因此，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防性干預(yù)時(shí)，對(duì)親屬照護(hù)者重點(diǎn)進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)宣教，提高照護(hù)者的壓瘡知識(shí)了解程度；而對(duì)非親屬照護(hù)者，醫(yī)務(wù)人員對(duì)照護(hù)者和病人家屬除進(jìn)行壓瘡防治知識(shí)宣教外，還需強(qiáng)化其對(duì)壓瘡易感性和嚴(yán)重性的感知，從而增強(qiáng)非親屬照護(hù)者的責(zé)任感，并督促病人家屬加強(qiáng)對(duì)照護(hù)者的監(jiān)管。

3．2．4 其他危險(xiǎn)因素 本次調(diào)查中，通過(guò)診斷試驗(yàn)的ROC曲線，將臥床時(shí)間20d定為分界點(diǎn)［10］。王艷等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，臥床時(shí)間與老年?duì)I養(yǎng)狀況及壓瘡發(fā)生率呈正相關(guān)。本次研究中臥床時(shí)間在單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并未進(jìn)入回歸方程，這可能與小欖鎮(zhèn)是個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的鎮(zhèn)區(qū)，長(zhǎng)期臥床的老年病人大部分由家屬聘請(qǐng)專業(yè)照護(hù)者照顧，且部分長(zhǎng)期臥床的老年病人已建立家庭病床，社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士定期訪視，指導(dǎo)病人的治療及護(hù)理有關(guān)。壓瘡的發(fā)生、發(fā)展與照護(hù)者掌握壓瘡知識(shí)的程度有很大的關(guān)系［11，12］。病人、家屬及照護(hù)者對(duì)壓瘡所造成的危害性認(rèn)識(shí)不足、壓瘡相關(guān)知識(shí)的缺乏是院前壓瘡發(fā)生的重要原因。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，部分臥床老年病人長(zhǎng)期居住于陰冷潮濕的房間，臥硬板床，著化纖衣服，床單位不平整，雜物、碎屑多，有些尿失禁病人長(zhǎng)期不更換尿片甚至部分病人尿片為廢舊衣物，居住的房間臟、亂等，病人家屬及照護(hù)者壓瘡知識(shí)缺乏，未重視病人的居住環(huán)境，導(dǎo)致居住環(huán)境差，這是院前壓瘡發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素（OR＝23．586）。因此，醫(yī)務(wù)工作者必須對(duì)社區(qū)的全體居民普及壓瘡相關(guān)知識(shí)，對(duì)臥床老年病人的家屬、照護(hù)者強(qiáng)化培訓(xùn)和教育，必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視，進(jìn)行操作入戶指導(dǎo)和一對(duì)一的培訓(xùn)，最大限度地消除壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，改善臥床老年病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)臥床老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，注重對(duì)社區(qū)居民普及和強(qiáng)化壓瘡相關(guān)知識(shí)，提高社區(qū)人群壓瘡預(yù)防意識(shí)，積極探索一條行之有效的院前壓瘡監(jiān)控管理途徑。

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