李莉莉，姚惠萍，張麗君，常陽(yáng)陽(yáng)，史 平

盡管氣管內(nèi)吸痰是氣管切開(kāi)和氣管插管病人清除呼吸道分泌物不可或缺的一項(xiàng)操作，但吸痰仍然會(huì)產(chǎn)

1 資料與方法

1．1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①人工氣道需要吸痰的成年病人；②隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究；③實(shí)驗(yàn)是對(duì)零負(fù)壓和非零負(fù)壓進(jìn)入氣道內(nèi)吸痰的比較。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原發(fā)病為呼吸道感染；②隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)不完善；③瀕死狀態(tài)等高危病人；④除干預(yù)措施外，其他有不同措施實(shí)施者。

1．2 結(jié)果測(cè)量指標(biāo) ①氣道黏膜損傷；②呼吸道感染；③外周血氧飽和度的變化（SpO2）；④24h吸痰次數(shù)；⑤24h吸痰總量；⑥動(dòng)脈血氧飽和度變化（SaO2）。

1．3 文獻(xiàn)檢索

1．3．1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，截止日期2014年2月28日，全面收集傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法用于人工氣道病人的RCT文章，并追蹤檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1．3．2 檢索策略 采用主題詞檢索，檢索式：（人工氣道or氣管切開(kāi)or氣管插管）and吸痰。

1．4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)提取 由2名評(píng)價(jià)者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)RCT評(píng)價(jià)原則分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，如遇任何分歧通過(guò)討論解決，如若無(wú)法解決則征求第三者意見(jiàn)；如臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)資料不全，嘗試與原作者聯(lián)系，由其補(bǔ)充，若無(wú)法獲取原始資料，則剔除；對(duì)同一實(shí)驗(yàn)方法發(fā)表的多篇文獻(xiàn)，選取其中質(zhì)量好的納入。根據(jù)隨機(jī)分配方法、分配方案的隱藏、盲法和失訪來(lái)評(píng)價(jià)文章的方法學(xué)質(zhì)量，即納入研究的真實(shí)性；如果前3項(xiàng)均正確，并詳細(xì)報(bào)告失訪和退出，可評(píng)為A級(jí)；如果4項(xiàng)當(dāng)中有任何一項(xiàng)未描述，應(yīng)評(píng)為B級(jí)，即存在偏倚的可能性為中度；如果有任何一項(xiàng)不正確，則應(yīng)當(dāng)評(píng)為C級(jí)，即高度存在偏倚［11］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于二分類數(shù)據(jù)資料進(jìn)行異質(zhì)性分析時(shí)，如果試驗(yàn)結(jié)果不存在顯著異質(zhì)性時(shí)（P≥0．1，I2≤50%）采用固定效應(yīng)模型分析；如果試驗(yàn)結(jié)果存在顯著異質(zhì)性時(shí)（P≤0．1，I2≥50%）則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。對(duì)連續(xù)型數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（WMD）表示。對(duì)于結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)如果是基線不一、無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)換等情況、無(wú)法進(jìn)行合并結(jié)果分析時(shí)，采用描述性表述。

2 結(jié)果

2．1 納入及排除研究的情況 共檢索出8 085篇文章，經(jīng)查重后剩余6 372篇，再閱讀題目和摘要后剩余可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的66篇，再閱讀全文后排除58篇，最終共納入RCT文獻(xiàn)8篇。在納入的8項(xiàng)研究［3－10］中，有2篇文獻(xiàn)［3，6］質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，其共同特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，描述了隨機(jī)實(shí)驗(yàn)方法，其中1篇［6］采用的是隨機(jī)數(shù)字表法，1篇［3］采用隨機(jī)區(qū)組法，但均未描述其是否采用分 配 隱 藏 和 盲 法。 其 余 6 篇［4，5，7－10］質(zhì) 量 評(píng) 價(jià)為C級(jí)，共同特點(diǎn)是僅用簡(jiǎn)單的“隨機(jī)”字樣描述，未提及其具體的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)方法，也未描述是否采用分配隱藏和盲法，原則上存在很大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。8項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究均未提及選擇樣本數(shù)量的依據(jù)。在納入的8項(xiàng)研究中，共納入研究對(duì)象446例，其中試驗(yàn)組（非零負(fù)壓吸痰法）221例，對(duì)照組（傳統(tǒng)吸痰法）225例。

2．2 Meta分析結(jié)果

2．2．1 發(fā)表性偏倚 對(duì)于納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表性偏倚估計(jì)，使用RevMan軟件得出漏斗圖，以比值比（OR）為橫坐標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）為縱坐標(biāo)，可見(jiàn)存在一定的發(fā)表偏倚。

2．2．2 氣道黏膜損傷 8項(xiàng)研究［3－10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)呼吸道黏膜的損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＝0．86，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)呼吸道黏膜的損傷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0．31，95%CI為0．21～0．46，P＜0．000 01）。同時(shí)對(duì)其進(jìn)行了亞組分析，吸痰負(fù)壓在10 kPa～20kPa時(shí)對(duì)氣道黏膜的損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＝0．73，采用固定效應(yīng)模型分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0．21，95%CI為0．06～0．69，P＝0．01）；吸痰負(fù)壓在20kPa～40kPa時(shí)對(duì)氣道黏膜損傷，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＝0．56，采用固定效應(yīng)模型分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0．16，95%CI為0．03～0．86，P＝0．03）。詳見(jiàn)圖1。

圖1 傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)氣道黏膜損傷影響的Meta分析

2．2．3 肺部感染 7項(xiàng)研究［3，4，6－10］比較了采用傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法病人時(shí)肺部感染的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＝0．59，采用固定效應(yīng)模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，非零負(fù)壓吸痰法明顯降低肺部感染率（RR＝0．36，95%CI為0．24～0．52，P＜0．000 01）。詳見(jiàn)圖2。

圖2 傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)肺部感染影響的Meta分析

2．2．4 24h吸痰次數(shù) 4項(xiàng)研究［3－5，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法時(shí)病人在24h內(nèi)吸痰次數(shù)的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0．000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，采用非零負(fù)壓吸痰法時(shí)24h吸痰次數(shù)明顯減少（WMD＝－6．58，95%CI為－10．03～－3．12，P＝0．000 2）。詳見(jiàn)圖3。

圖3 傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)24h吸痰次數(shù)影響的Meta分析

2．2．5 24h吸痰總量 2項(xiàng)研究［4，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)病人24h內(nèi)吸痰總量的比較，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＜0．000 01，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示：與傳統(tǒng)吸痰法相比，采用非零負(fù)壓吸痰法時(shí)24h吸痰總量明顯減少（WMD＝－34．34，95%CI為－60．73～－7．95，P＝0．01）。詳見(jiàn)圖4。

圖4 傳統(tǒng)吸痰法和非零負(fù)壓吸痰法對(duì)24h吸痰總量影響的Meta分析

2．2．6 SpO2的變化 3項(xiàng)研究［5，7，8］比較了傳統(tǒng)吸痰法與非零負(fù)壓吸痰法過(guò)程中SpO2改變，但由于結(jié)局指標(biāo)的基線和數(shù)據(jù)提取的差異，無(wú)法對(duì)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。1項(xiàng)研究［5］表明非零負(fù)壓吸痰法時(shí)外周血氧飽和度恢復(fù)情況優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法（P＜0．05），1項(xiàng)研究［7］表明非零負(fù)壓吸痰法在病人吸痰后SpO2下降最大值、下降至最低值的時(shí)間、恢復(fù)至基線的時(shí)間優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法（P＜0．05），1項(xiàng)研究［8］表明非零負(fù)壓吸痰法SpO2＜90%的病人為3例，傳統(tǒng)吸痰法SpO2＜90%的病人為9例（P＜0．05）。

2．2．7 SaO2變化 2項(xiàng)研究［4，10］比較了傳統(tǒng)吸痰法與非零負(fù)壓吸痰法過(guò)程中SaO2改變，但由于結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)化為SaO2變化值且觀察變化時(shí)間不同，無(wú)法對(duì)結(jié)果合并進(jìn)行Meta分析。其中1項(xiàng)研究［4］表明在吸痰后2min傳統(tǒng)吸痰法（90．2±1．7）%與非零負(fù)壓吸痰法（94．6±2．2）%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；1項(xiàng)研究［10］表明在吸痰后5min非零負(fù)壓吸痰法SaO2（0．935±0．018）明顯高于傳統(tǒng)吸痰法（0．914±0．020），P＝0．04。

3 討論

3．1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量 本次研究共納入了8篇，且均為中文文獻(xiàn)，其中2篇文獻(xiàn)［3，6］質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，其余6篇［4，5，7－10］質(zhì)量評(píng)價(jià)為 C級(jí)，其方法學(xué)質(zhì)量并不高，導(dǎo)致此研究存在偏倚。

3．2 發(fā)表性偏倚 經(jīng)對(duì)漏斗圖分析，左右兩側(cè)并沒(méi)有呈完全對(duì)稱的圖形，偏倚程度偏大，但是由于本項(xiàng)研究納入的文獻(xiàn)僅有8篇，而在漏斗圖的制作一般需要納入多項(xiàng)研究（＞10篇），且文獻(xiàn)質(zhì)量并不是很高，所以本研究的漏斗圖在一定程度上不能完全表示發(fā)表性偏倚的高低。

3．3 氣道黏膜損傷 常規(guī)吸痰法強(qiáng)調(diào)吸痰管不帶負(fù)壓進(jìn)入氣管套管，避免損傷氣道黏膜，但事實(shí)上是吸引管的接觸而不是抽吸造成了氣管黏膜的損傷，在吸痰管未達(dá)到氣管套管底部時(shí)并不損傷氣道黏膜，只有當(dāng)吸痰管超過(guò)氣管套管底部時(shí)才會(huì)損傷氣道黏膜［3，4，6，10，12－16］。龐愛(ài)華［17］進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明吸痰對(duì)氣道黏膜的損傷是吸引管始端與氣道黏膜的接觸造成的，而不是吸引造成的，非零負(fù)壓吸痰法因邊吸痰邊進(jìn)管，負(fù)壓隨著吸引而略有下降，避免了常規(guī)吸痰法到達(dá)深部后因打開(kāi)負(fù)壓導(dǎo)致能量突然釋放、負(fù)壓瞬間增大而使吸痰管吸附到氣道黏膜上，從而損傷氣道。美國(guó)呼吸協(xié)會(huì)認(rèn)為成年病人的理想吸痰負(fù)壓應(yīng)該為150mmHg（20kPa）［2］；Pedersen等［18］建議氣管內(nèi)吸痰負(fù)壓應(yīng)該維持在80mmHg～120mmHg。對(duì)于吸痰負(fù)壓的大小目前沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定論。本項(xiàng)研究有4項(xiàng)［3－5，10］研究提供了吸痰負(fù)壓的大小，結(jié)果表明在10 kPa～20kPa與20kPa～40kPa負(fù)壓下兩組氣道黏膜損傷差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明帶負(fù)壓吸痰對(duì)氣道黏膜的損傷要小于傳統(tǒng)吸痰法。

3．4 肺部感染 建立人工氣道者多為危重病人，自身免疫力低，呼吸道黏膜屏障和纖毛運(yùn)動(dòng)受損，不能及時(shí)有效地排除呼吸道分泌物，使分泌物在氣道內(nèi)潴留，極易發(fā)生肺部感染，而氣管內(nèi)吸痰作為一種侵入性操作［4，10，19］，使氣道與外界相通，吸痰時(shí)容易將氣管套管口的細(xì)菌帶入氣管內(nèi)，造成醫(yī)源性感染［20］。負(fù)壓吸痰法是待痰液吸凈后再往下插入吸痰管，避免了氣道上面的痰液黏附于吸痰管被送到氣道深部而加重感染［12－14，21］。同時(shí)從上向下吸痰法吸痰次數(shù)有所減少，避免了反復(fù)吸痰引起感染的威脅［22］。

3．5 24h吸痰次數(shù)和吸痰總量 傳統(tǒng)吸痰方法采用先插入再吸引的方法，由于吸痰管的插入，氣管內(nèi)的壓力也隨之增大，將一部分痰液推向了深部，所以很難將痰液一次吸干凈，而由外向內(nèi)吸痰法采用邊吸引邊向內(nèi)插入的方法，痰液隨著吸痰管插入同時(shí)被吸出，這樣一次將痰液吸凈的幾率隨之增加［15］。由非零負(fù)壓吸痰法先將氣管套管口周?chē)奶狄何鼉?，特別是當(dāng)出現(xiàn)大量痰液時(shí)，先開(kāi)放負(fù)壓，邊吸痰邊插入吸痰管，這樣能使吸痰徹底，延長(zhǎng)了吸痰的間隔時(shí)間，減少了日吸痰次數(shù)［3，10，23］。據(jù)侯海萍等［24］報(bào)道，邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管邊向氣管插管內(nèi)送，達(dá)到所需深度后迅速撤出，與先將吸痰管送入氣管插管內(nèi)達(dá)一定深度后再開(kāi)始邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管邊向外撤相比較，前者一次性吸清率達(dá)80%，后者達(dá)50%。

3．6 血氧飽和度的變化 氣管內(nèi)吸痰的主要危險(xiǎn)并發(fā)癥包括低氧血癥和缺氧［25，26］。非零負(fù)壓吸痰法先將氣管套管內(nèi)的痰液抽吸干凈，先解除了一部分呼吸道的阻塞，再次進(jìn)行吸痰時(shí)，空氣仍能夠進(jìn)入病人的肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，且病人發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，吸痰過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較高［6，8，27］，同時(shí)避免了常規(guī)吸痰打開(kāi)負(fù)壓后因能量突然釋放而將肺泡內(nèi)氣體突然大量吸出導(dǎo)致的肺泡萎陷、SpO2下降［7］。人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧的依賴性很大，對(duì)缺氧十分敏感，吸痰在清除呼吸道分泌物同時(shí)常常引起或加重低氧血癥，而有效吸痰能及時(shí)清除呼吸道分泌物，改善肺泡的通氣與換氣功能，糾正低氧血癥［15］。

4 結(jié)論

本研究針對(duì)吸痰方法進(jìn)行了系統(tǒng)的Meta分析，結(jié)果表明非零負(fù)壓吸痰法在對(duì)呼吸道黏膜損傷、肺部感染、痰液清除率等方面的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)吸痰法，值得在臨床上推廣。但是由于本次研究?jī)H僅針對(duì)國(guó)內(nèi)研究，缺乏國(guó)外的相關(guān)方面的支持，兩種吸痰方法對(duì)血氧飽和度、心率、血壓等生理性指標(biāo)方面沒(méi)有確切的研究證明；而且吸痰為一種侵入性損傷性操作，目前這種損傷性操作大都集中在動(dòng)物性實(shí)驗(yàn)研究中，很少有研究者在人體上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，所以這方面是以后的一個(gè)研究方向。

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