李 曼，李新輝，林陶玉，李 巖，丁 紅，楊 云

冠心病是一項全球關注的公共衛(wèi)生問題。我國目前約有冠心病病人4 000萬例，冠心病發(fā)病率約60／10萬，每年死于冠心病的人數(shù)估計超過100萬例，冠心病的防治任務迫在眉睫［1，2］。國內(nèi)外研究顯示，冠心病作為一種心身疾病，精神因素對心血管疾病影響極大，冠心病病人在發(fā)病后出現(xiàn)復雜的心理反應［3］。心理彈性（resilience）是近年心理學界研究的熱點問題和全新概念，以全新視野看待個人的應激反應，即個體面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程，即對困難經(jīng)歷的反彈能力［4］。大量關于冠心病病人心理狀況的研究著重于調(diào)查分析病人的不良心理狀況，而忽略了心理適應良好的個體，而這部分個體所表現(xiàn)出的積極心理狀態(tài)正是心理彈性的關注所在。國內(nèi)有關心理彈性的研究主要是針對青少年和社區(qū)人群，較少涉及臨床病人。本研究以冠心病住院病人作為研究對象，同時將心理彈性、一般自我效能、醫(yī)學應對方式納入該研究中并探討其相關性，旨在為開展冠心病住院病人的心理健康教育，促進冠心病病人的心理彈性狀況的改善提供參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 采用便利抽樣方法選取2014年1月—6月新疆某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科冠心病住院病人為研究對象。納入標準：①符合世界衛(wèi)生組織／國際心臟病學會制定的冠心病診斷標準，確診為冠心病，且心功能分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級的病人；②病情相對穩(wěn)定，無視力和智力障礙，無精神病史及危及生命的疾患；③有一定的理解力、語言表達能力，知情同意，愿意參加此研究。排除標準：①國際心臟病協(xié)會心功能分級Ⅳ級的病人；②合并有嚴重肝、腦、腎等臟器或軀體疾病的病人；有認知或意識障礙、精神性疾病的病人；③不能夠理解問卷含義的病人。

1．2 方法

1．2．1 研究工具

1．2．1．1 心理彈性量表（Connor－Davidson Resilience scale，CD－RIS） 該量表中文版由于肖楠等［5］翻譯修訂，中文版Cronbach’sα系數(shù)為0．91，本研究的Cronbach’sα系數(shù)為0．90。包括堅韌、自強、樂觀3個維度，25個條目，采用5級評分，得分越高說明心理彈性越好。量表經(jīng)過廣泛應用和測試，證明其適用于中國社區(qū)人群、門診和臨床病人及焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙等病人［6，7］。

1．2．1．2 醫(yī)學應對方式問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 該問卷由姜乾金等修訂后引進國內(nèi)，共20個條目，包括面對、回避、屈服3個維度，面對、回避、屈服3個分量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0．69，0．60，0．76［8］，本研究測得面對、回避、屈服Cronbach’sα系數(shù)分別為0．70，0．57，0．74。該量表主要用于測定病人對疾病的應對方式的特點，適用于各類疾病病人，特別是那些嚴重或有生命危險性的慢性疾病病人。

1．2．1．3 一般自我效能感量表 該量表中文版由王才康等［9］翻譯修訂。中文版一般自我效能感量表Cronbach’sα系數(shù)為0．87，本研究測得Cronbach’sα為0．89，只有1個維度，共10個條目，得分越高說明自我效能感越高。

1．2．2 調(diào)查方法 問卷全部由研究者發(fā)放，所有病人均簽署知情同意書，發(fā)放問卷前先向調(diào)查對象講明調(diào)查目的、內(nèi)容，使用統(tǒng)一指導語，對病人的疑問盡量給予一致性解釋，避免使用有引導性和個人傾向性的詞語。本次調(diào)查共發(fā)放問卷220份，回收220份，回收率為100%，其中有效問卷213份，有效率為96．8%。

1．2．3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行分析，數(shù)據(jù)采用雙錄入核查并進行一致性檢驗，主要統(tǒng)計學方法有描述性統(tǒng)計分析、秩和檢驗及Spearman相關。

2 結(jié)果

2．1 冠心病住院病人心理彈性狀況 本調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病住院病人心理彈性總分（63．35±12．33）分，其中堅韌、自強和樂觀3個維度得分分別為（30．83±7．59）分、（23．03±4．50）分、（9．48±2．36）分，因3個維度條目數(shù)不同，為比較其得分差異，計算各維度條目均分，分別為自強（2．87±0．56）分、樂觀（2．37±0．59）分、堅韌（2．37±0．58）分。

2．2 冠心病住院病人心理彈性與一般自我效能、醫(yī)學應對方式的關系 將研究對象按心理彈性總分排序，根據(jù)27%的劃界原則［7］取總分前27%（58例）、后27%（58例）分別作為心理彈性的高分組和低分組。結(jié)果顯示，心理彈性高分組病人一般自我效能感得分（30．57分±3．64分）高于心理彈性低分組（23．59分±4．38分），兩組得分差異具有統(tǒng)計學意義（Z＝－7．51，P＜0．01）。經(jīng)相關分析顯示，心理彈性總分及各維度與一般自我效能感總分、醫(yī)學應對方式各維度均呈正相關，見表1。

表1 冠心病住院病人心理彈性與一般自我效能感、醫(yī)學應對方式的相關性（r值）

3 討論

冠心病是一種心身疾病。因患冠心病本身對病人就是一種強大的心理應激，這種應激源會引起病人的心理應激反應。研究發(fā)現(xiàn)心理彈性是對個體應激以及健康適應重要的決定性因素和保護性資源之一，心理彈性能夠調(diào)節(jié)應激性生活事件的消極影響［10］，而自我效能感和應對方式都是影響應激反應的重要中間變量，不同的自我效能感水平和應對方式在疾病的發(fā)生、發(fā)展、康復中產(chǎn)生重要作用，從而影響病人的心理健康狀況。

3．1 冠心病住院病人心理彈性狀況 本調(diào)查結(jié)果顯示，冠心病住院病人心理彈性總分低于于肖楠等［11］報道的中國社區(qū)人群，說明冠心病住院病人的心理彈性狀況應受到重視和關注。Chan等［12］研究發(fā)現(xiàn)在冠心病老年病人實施為期8周的康復訓練中，心理彈性水平較高的冠心病病人康復情況較好，各項生理指標都有明顯改善，面對疾病表現(xiàn)出更多的希望和信心。有研究也顯示，具有較高心理彈性水平的個體在面對不利情境時能夠積極調(diào)動自身的社會網(wǎng)絡來解決問題，改善不利處境，使個體的身心在更多的時間里感受到積極的情緒，也因此減少了一系列的心理疾病和問題行為［13］。當前心理彈性在積極心理學、教育心理學、護理心理學、公共衛(wèi)生等領域受到更加廣泛的關注。

因冠心病入院這一事實對病人本身就是一種壓力。相關研究表明病人對疾病的恐懼、擔心失去家庭、社會的支持和長期患病喪失工作、勞動能力、因治療所帶來的經(jīng)濟負擔等一系列的慢性壓力導致病人負性情緒的發(fā)生，這些負性情緒對疾病進展、康復有明顯的消極影響［14］。而生活壓力、創(chuàng)傷應激事件、個體自身或環(huán)境的壓力累積等都對心理彈性有消極作用［15］。

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)病人心理彈性中自強維度得分高于其他兩個維度，說明病人面對冠心病入院這一應激事件能夠較快復原，適應角色的轉(zhuǎn)變。楊本付等［16］應用Meta分析方法進行綜合定量分析，認為A型行為與冠心病有關，而A型行為的特征主要有時間緊迫感、爭強好勝、懷有戒心、敵意情緒等?？赡芘c冠心病病人所具有的A型行為的特征爭強好勝有關。樂觀維度得分較低，說明病人對疾病本身的認知不太樂觀，可能與冠心病至今仍是一種較難根治的慢性病，一般需要終身延續(xù)治療有關。堅韌得分最低，在遭遇疾病所帶來的身體不適時，堅持而不放棄的忍受力不夠強，可能與疾病本身特點有關，冠心病的癥狀并不是連續(xù)的，而是經(jīng)常胸悶、胸痛急性發(fā)作。因此，臨床護理工作者應重視評估冠心病住院病人的心理彈性狀況，為制定提高病人心理彈性的干預措施提供依據(jù)。

3．2 冠心病住院病人心理彈性與一般自我效能感的關系 自我效能感是指人們對自己擁有成功執(zhí)行某種特定行為能力的自信，是人們對自我行為能力的認知和評價。本研究結(jié)果顯示，一般自我效能感水平高的個體，面對應激后表現(xiàn)出更高的心理彈性水平。根據(jù)班杜拉的自我效能感理論，如果冠心病住院病人擁有較高水平的一般自我效能感，對疾病本身的認知評價能力就較高，他們能夠通過想象成功的場景，給行為表現(xiàn)提供積極的指導，促進行為有效過程的認知和構(gòu)建［17］，使疾病本身對個體的消極影響最小化，使個體適應疾病最大化。因此，健康教育和心理干預應該著重于提升低水平的自我效能感進而提高其心理彈性。通過對所在科室護理工作人員、病人進行訪談和觀察，建議臨床護理工作者應以自我效能的四大信息來源為框架，采取以下健康教育干預措施：多使用鼓勵性語言對病人進行勸說，進行同伴教育，選擇合適的示范對象與其交流，發(fā)揮榜樣的作用，建立良好的家庭和社會支持系統(tǒng)，幫助住院病人提升自我效能，從而提高其心理彈性水平。

3．3 冠心病住院病人心理彈性與應對方式的關系壓力－評估－應對理論指出，應對是一個過程，是個體不斷改變認知和行為，努力適應特定的內(nèi)部和外部要求的過程，應對的結(jié)果會影響個體的適應能力及身心健康的發(fā)展［18］。本研究結(jié)果顯示，心理彈性總分及各維度與面對、回避、屈服應對方式均呈正相關，這與相關研究［19］結(jié)果不一致，可能與研究所選取的個體差異有關。面對壓力、逆境、應激事件時，個體采取何種應對方式，往往取決于特定的情境及個體應對能力的認知評估，并不存在任何情境中都有效的應對方式。當壓力很大，個體無法應對時，回避、屈服的消極應對方式往往是個體實現(xiàn)自我保護比較有效的方法。因此，根據(jù)應激的情境，靈活采用各種應對方式才是最好的。從研究結(jié)果來看，具有較高心理彈性水平的病人面對冠心病入院這一應激事件，能夠?qū)彆r度勢，采用積極或消極的方式去應對。臨床護理工作者所要做的，不是阻止病人采用回避、屈服的消極應對方式，而是鼓勵、幫助病人在特定情境下選擇最合適的心理調(diào)適方式進而改善病人的心理彈性狀況?；乇?、屈服的消極應對方式通常是在被極端的、毫無變通的作為應對手段而使用的時候，才是適應不良的。

4 小結(jié)

冠心病住院病人的心理彈性水平有待提高，一般自我效能感和應對方式與心理彈性有密切關系，臨床護理工作者在設計和實施護理干預措施時，應將自我效能感和應對方式作為干預目標以更好地幫助病人提高心理彈性水平。本研究為冠心病病人的心理健康提供了一個新視角。心理彈性研究的最終目的是探索和挖掘個體積極心理調(diào)節(jié)的潛在能力，構(gòu)筑個體的心理防線，增強病人恢復健康的信心，促進個體的良好適應。心理彈性不是某些人獨有的特質(zhì)，而是個體普遍具有的一種能力，并具有提升和開發(fā)的潛能，因此，可通過多種途徑去挖掘和提高病人心理彈性水平，目前，冠心病病人的心理彈性干預措施尚未形成系統(tǒng)的體系，這將是我們今后的研究重點。

（感謝Davidson教授提供量表并給予指導）

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