趙春娟，薛洪濤

ICU護(hù)士身處危重病人多、救治任務(wù)重及急救設(shè)備、儀器多的環(huán)境，他們的心理素質(zhì)高低不僅影響護(hù)理質(zhì)量，也對病人的康復(fù)有直接影響。在現(xiàn)有的研究中，大多數(shù)研究者認(rèn)為ICU護(hù)士的心理健康狀況不佳。丁榆等［1］指出ICU 護(hù)士癥狀自評量表（SCL－90）篩查陽性率達(dá)53%，蔡芬等［2］采用SCL－90發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士比普通護(hù)士的心理健康水平更低，熊躍均等［3－5］發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士SCL－90總分和9個因子（其他因子一般不做討論）與全國常模存在顯著差異。有些研究者對ICU護(hù)士性別、年資等差別進(jìn)行了細(xì)化研究。于魯欣等［6］對不同性別的ICU護(hù)士進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男女護(hù)士之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，性別不會影響護(hù)士在ICU的工作質(zhì)量。但樸林華［7］的研究卻指出ICU新護(hù)士與全國青年常模比較，除精神病性因子分得分高于常模外，其余各因子分不存在顯著差異，進(jìn)一步對不同學(xué)歷層次的ICU護(hù)士進(jìn)行心理健康狀況比較，發(fā)現(xiàn)?？茖W(xué)歷的護(hù)士心理健康水平最好，中專學(xué)歷的最差，本科學(xué)歷的居中。還有些研究者分析了ICU護(hù)士心理健康狀況與其他心理因素的關(guān)系，戴琴等［8］就工作壓力源與心理健康水平的相關(guān)性進(jìn)行了探討。這些研究都從不同方面分析了ICU護(hù)士心理健康狀況，但卻很少考慮社會變遷對ICU護(hù)士心理健康狀況的影響。綜合目前相關(guān)研究就會發(fā)現(xiàn)，在2000年左右的研究中，研究者更多地發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士在焦慮和抑郁因子上與常模存在差異［9］，而到了2010年以后，研究者發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士在幾乎所有的因子上都與全國常模存在顯著差異，甚至與普通護(hù)士也存在差異［10］。從這些研究中能夠發(fā)現(xiàn)護(hù)士尤其是ICU護(hù)士的心理健康狀況隨著時代的發(fā)展而不斷變化。元分析對于年代效應(yīng)分析無能為力，只有采用橫斷歷史研究的方法才有可能得到較好的解決。橫斷歷史研究是美國圣地亞哥大學(xué)的Jean M．Twenge教授提出的，它是采用橫斷研究的方法對較大跨度的時間的變異進(jìn)行元分析研究的方法［11］。這個研究方法主要由辛自強(qiáng)教授引入國內(nèi)并進(jìn)行了一系列研究驗證。作為一種特殊的元分析，在描述個體的心理量隨年代變化趨勢的前進(jìn)道路上又邁進(jìn)了一大步，它的獨特之處是通過時間這個紐帶將心理量和社會指標(biāo)聯(lián)系起來，探討社會變遷對心理量的影響。Twenge等［12］認(rèn)為橫斷歷史研究是一種修正的元分析技術(shù)，或稱量表內(nèi)的元分析（within－scale me ta－analysis）。為更好地了解ICU護(hù)士身心健康狀況，本研究采用橫斷歷史研究方法對1999年—2011年12年的ICU護(hù)士心理健康狀況進(jìn)行分析，探討影響ICU護(hù)士心理健康狀況的社會變化。

1 對象與方法

1．1 研究工具 選取SCL－90量表。該量表是Derogatis等（1973年）編制的一個包括90個題目的癥狀自評量表，它一般讓被試者對一段時間（通常是1周）以來的狀態(tài)（如“極易哭泣”“感到害怕”）進(jìn)行1級～5級評定（也有個別研究采用0分～4分），其中1分代表“無”，5分代表“嚴(yán)重”。其10個因子分別是軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他［13］。其中“其他”因子主要反映睡眠及飲食情況，研究者很少對其進(jìn)行分析，本研究中由于大部分研究者并未提供“其他”因子的數(shù)據(jù)，因此這個因子未做分析。

1．2 文獻(xiàn)搜集 按照辛自強(qiáng)教授等［11，14－16］的研究確定文獻(xiàn)篩選原則，結(jié)合護(hù)理工作實際情況，制定如下文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)：①研究使用的量表應(yīng)是SCL－90；②研究至少報告了某一個ICU（院級ICU和科室ICU）量表9個因子的描述統(tǒng)計結(jié)果，應(yīng)包括例數(shù)、均值和標(biāo)準(zhǔn)差；③考慮到ICU護(hù)士心理健康的研究起步較晚，研究的發(fā)表時間設(shè)定為2000年—2012年；④研究對象為二級以上公立醫(yī)院院級ICU和科室ICU護(hù)士。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①按照特殊標(biāo)準(zhǔn)選擇被試者的研究，比如男性護(hù)士、高年資護(hù)士、合同制護(hù)士等；②基本數(shù)據(jù)不清晰且無法修正的研究；③相同作者重復(fù)發(fā)表同一批數(shù)據(jù)的研究，本研究中只取其中最為權(quán)威文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)。按照此標(biāo)準(zhǔn)，研究者在中國知網(wǎng)中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、優(yōu)秀碩博論文全文數(shù)據(jù)庫中以主題詞“ICU護(hù)士”“重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士”“ICU護(hù)理人員”搜索題名、摘要和關(guān)鍵詞，再在結(jié)果中搜索“SCL－90”“癥狀自評量表”并篩選從2000年—2012年的文獻(xiàn)。本研究數(shù)據(jù)年代以文章中所述年代為準(zhǔn)，對于未報告取樣時間的文獻(xiàn)，根據(jù)相關(guān)研究資料以及一般的論文發(fā)表周期，采取發(fā)表年減去1年。

表1 18篇文獻(xiàn)資料內(nèi)容分布情況

2 結(jié)果

2．1 ICU護(hù)士心理健康狀況隨年代的整體變化 為了考察ICU護(hù)士心理健康水平與年代之間的關(guān)系，分別對SCL－90中9個因子與年代之間的散點圖進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)這9個因子均分均與年代呈線性下降模式。為了更直觀地表示ICU護(hù)士SCL－90各因子與年份的關(guān)系，研究者根據(jù)樣本量計算了每年的加權(quán)平均數(shù)。發(fā)現(xiàn)各因子隨年份波動，呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢。見圖1。為了考察ICU護(hù)士心理健康水平在10年間的變化，對SCL－90各因子與年代的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析。見表2。從表2可以看出，ICU護(hù)士SCL－90各因子均分只有人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)和精神病性與年代沒有相關(guān)關(guān)系，其余各因子均分都與年代呈負(fù)相關(guān)；因子標(biāo)準(zhǔn)差方面也是偏執(zhí)和精神病性2個因子與年代沒有相關(guān)關(guān)系，其他因子呈負(fù)相關(guān)。對樣本量進(jìn)行加權(quán)操作后，年代可以解釋強(qiáng)迫因子8．6%的變異；解釋恐怖因子、抑郁因子、焦慮因子5．3%、2．9%、1．7%的變異，其他因子的解釋度均不超過1%。進(jìn)一步對對各因子的標(biāo)準(zhǔn)差與年代間的關(guān)系進(jìn)行分析。結(jié)果表明，年代與絕大多數(shù)因子標(biāo)準(zhǔn)差存在正相關(guān)。說明ICU護(hù)士心理健康水平的變異程度顯著加大，ICU護(hù)士的心理健康狀況集中程度不如10年前。總之，ICU護(hù)士SCL－90得分隨年代逐漸下降，本研究按照辛自強(qiáng)等［14，17］的做法通過計算效果量（d）、解釋率（r2）來評估ICU護(hù)士心理健康狀態(tài)的提升程度。其中SD是所有研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差的算術(shù)平均值。見表3。從表3可以看出，ICU護(hù)士SCL－90各因子分最近10年變化明顯，各因子均值差異分布范圍從0．09～0．46，從d值可以看出，因子分大部分都處在下降的區(qū)間，平均在0．17～1．03個標(biāo)準(zhǔn)差，r2值表明SCL－90各因子得分下降了1%～21%。依據(jù)Cohen［18］對效果量（絕對值）大小的區(qū)分，當(dāng)效果量d大于0．5時可視為“中效應(yīng)”，即肉眼可見，并足以引起重視的效應(yīng)；大于0．8時視為“大效應(yīng)”；0．2～0．5視為“小效應(yīng)”［19］。由此可知，強(qiáng)迫、抑郁、焦慮3個因子為小效應(yīng)；人際關(guān)系敏感和敵對因子的年代效應(yīng)為中效應(yīng)；恐怖、偏執(zhí)和精神病性因子隨年代變化的效應(yīng)為大效應(yīng)。表明ICU護(hù)士在這10年間的心理健康狀況逐漸變好，變化幅度大致為中效應(yīng)。

圖1 1999年—2011年度各因子均值變化趨勢

表2 SCL－90各因子均值與年代相關(guān)性

表3 ICU護(hù)士心理健康的變化量

2．2 不同地區(qū)ICU護(hù)士心理健康狀況隨年代的變化由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡和不同地區(qū)護(hù)士的社會地位的不同，護(hù)士尤其是ICU護(hù)士的心理健康狀況存在較大的差異，因此，研究者對不同地區(qū)的ICU護(hù)士的心理健康狀況做了研究。本研究中，對地區(qū)按照醫(yī)院所在地屬于直轄市、副省級城市（省會城市）和地級市三類進(jìn)行了分析，其中有一篇文獻(xiàn)［7］針對東北地區(qū)多所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行分析，未指明城市，不做分析。

直轄市醫(yī)院的ICU護(hù)士的效應(yīng)量d變化較大，從0．08～0．96。其中軀體化效應(yīng)量的變化為大效應(yīng)；恐怖因子的效應(yīng)量為0．80，是中效應(yīng)；焦慮、偏執(zhí)和精神病性為小效應(yīng)，其他因子變化量很小。r2值的范圍0．00～0．19，各因子分有升有降。軀體化因子19%的上升表明心因性的軀體化癥狀在ICU護(hù)士身上表現(xiàn)得更加明顯，恐怖因子分14%的下降則表明ICU護(hù)士的安全感有所增強(qiáng)。詳見表4?？紤]到樣本的因素，副省級城市醫(yī)院的ICU護(hù)士只有從2004年開始分析，副省級城市與直轄市醫(yī)院的ICU護(hù)士在年代效應(yīng)上存在顯著差異，按照 Cohen［18，19］的標(biāo)準(zhǔn)，除恐怖因子外，大部分因子的效應(yīng)量都在小效應(yīng)的范疇。r2值表明副省級城市醫(yī)院ICU護(hù)士各因子分得分下降了1%～4%，詳見表5。地級市的樣本量較少，本研究從2005年的數(shù)據(jù)開始分析。表6說明地級市醫(yī)院中ICU護(hù)士心理健康狀況相對于直轄市和副省級市有顯著差別。從效應(yīng)量d來看，軀體化、強(qiáng)迫兩個因子可以分類為大效應(yīng)；焦慮、敵對、偏執(zhí)3個因子的效應(yīng)量是中等程度的效應(yīng)；人際關(guān)系敏感、抑郁、精神病性為小效應(yīng)。r2值表明SCL－90各因子得分降低了1%～21%。詳見表6。

表4 直轄市ICU護(hù)士心理健康狀況的變化量

表5 副省級市ICU護(hù)士心理健康狀況的變化量

表6 地級市ICU護(hù)士心理健康狀況的變化量

3 討論

3．1 ICU護(hù)士心理健康狀況隨年代變化情況 本研究從年代效應(yīng)的角度來探討ICU護(hù)士的心理健康狀況，通過對SCL－90各因子與年代之間的散點圖可以看出，年代對于ICU護(hù)士的心理健康水平存在著一定的影響，通過加權(quán)后的因子得分與年代之間的相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的因子均值和標(biāo)準(zhǔn)差都與年代存在著一定程度的負(fù)相關(guān)，通過計算效應(yīng)量和解釋率，發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士最近10年SCL－90大部分因子都是呈現(xiàn)下降趨勢。表明通過數(shù)十年的努力，醫(yī)院對于護(hù)理人員尤其是ICU護(hù)士的心理健康狀況的重視取得了一定成效，ICU護(hù)士心理健康水平在逐年提升。近些年，醫(yī)院對于護(hù)士的心理健康工作非常重視，目前已經(jīng)建立了相應(yīng)的機(jī)制，有些醫(yī)院也已經(jīng)配備了專門的人員開展護(hù)理人員心理健康教育工作。隨著員工幫助計劃（EAP）的推進(jìn)，有些大型醫(yī)院也開始將護(hù)理人員心理健康工作外包給專業(yè)的公司來運作，本研究也證實了這些努力的確取得了一定效果。由于護(hù)理人員心理健康工作的長期性和復(fù)雜性，ICU護(hù)士的心理健康水平隨年代的變化波動性較大。當(dāng)然，本研究中由于ICU護(hù)士心理健康狀況研究的數(shù)量較少，導(dǎo)致分析的樣本總量較少（1 305人）。并且早期研究中，部分研究報告不甚嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量過少（如1999年數(shù)據(jù)樣本量只有18人）。這些問題都導(dǎo)致了本研究中數(shù)據(jù)的分析可能存在一定的偏差。

3．2 不同類別城市的ICU護(hù)士的特點 考慮到我國地區(qū)發(fā)展的不平衡，本研究按照醫(yī)院所在地類別對ICU護(hù)士的心理健康狀況進(jìn)行了分析。由于歷史和現(xiàn)實的原因，直轄市醫(yī)院獲取的資源最多，副省級市也就是省會城市次之，地級市最少。雖然考慮到地區(qū)的平衡，基本是每個地級市都有一兩所三級甲等醫(yī)院，但是其員工尤其是ICU護(hù)士的地位和收入存在著較大差異。本研究發(fā)現(xiàn)，直轄市ICU護(hù)士的效應(yīng)量變化較大，表明心理健康狀況有自己的特征，因為心理焦慮、壓力過大導(dǎo)致的身體不適感有增強(qiáng)的趨勢，但恐怖因子的降低也說明醫(yī)療環(huán)境改善對于ICU護(hù)士心理安全感所起到的作用。副省級城市SCL－90大部分因子效應(yīng)量都只能達(dá)到小效應(yīng)，表明副省級城市醫(yī)院在ICU護(hù)士心理健康狀況上的關(guān)注有待加強(qiáng)。地級市的ICU護(hù)士SCL－90各因子效應(yīng)量變化相較于副省級城市變化更大，尤其是軀體化因子的效應(yīng)量竟然達(dá)到了－1．03，綜合其他的研究結(jié)果，認(rèn)為更多的是隨著社會發(fā)展，人們對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的追求，醫(yī)療資源向直轄市、副省級市的集中，導(dǎo)致地級市ICU護(hù)士的工作壓力降低，心理健康狀況有了明顯改善。

4 建議

從研究結(jié)果來看，ICU護(hù)士心理健康狀況在近十年間逐漸好轉(zhuǎn)，但變化不是特別明顯。說明護(hù)理人員心理健康教育有一定的成效，同時又不能掉以輕心，護(hù)理人員尤其是ICU護(hù)士心理健康狀況仍然非常值得關(guān)注。

4．1 構(gòu)建護(hù)理人員心理健康支持體系 為了持續(xù)提升護(hù)理人員心理健康水平，醫(yī)院管理部門和護(hù)理管理人員應(yīng)對護(hù)理人員心理健康持續(xù)關(guān)注，構(gòu)建一個由上而下的包括醫(yī)院管理部門—護(hù)理部—科室護(hù)士長組成的心理健康支持體系。在這個體系中，醫(yī)院管理部門應(yīng)當(dāng)成立職工心理健康領(lǐng)導(dǎo)小組，并由主管副院長擔(dān)任組長，統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)院職工的心理健康教育工作。該領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)包括醫(yī)院主要科室主任、行政部門主任等人員。在護(hù)理部中，護(hù)理部主任既是醫(yī)院心理健康領(lǐng)導(dǎo)小組的成員，同時又是護(hù)理人員心理健康教育工作的主導(dǎo)者。護(hù)理部要建立專門機(jī)構(gòu)，設(shè)立專職人員組織管理全院的心理健康教育工作。在科室中，護(hù)士長是護(hù)士心理健康的信息收集者和危機(jī)處理者，也是護(hù)理人員心理健康教育體系中的最為基層也是最為重要的部分。建立護(hù)士心理健康月報制度，由科室護(hù)士長每月向護(hù)理部匯報本科室護(hù)士心理健康教育工作。護(hù)理部建立全院護(hù)士心理檔案，并按季度向醫(yī)院心理健康領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

4．2 開展員工幫助計劃，提升重點人員心理健康水平

對于醫(yī)院管理者來說，日常工作比較忙，沒有足夠的時間和精力來管理重點人群。針對此種情況，建議醫(yī)院可以推進(jìn)護(hù)理人員心理健康專業(yè)化，針對重點人群比如ICU護(hù)士開展員工幫助計劃（EAP），將重點人群的心理健康及危機(jī)干預(yù)工作外包給專業(yè)的公司，通過心理講座、素質(zhì)拓展、心理咨詢、健康指導(dǎo)等方式，緩解長期高負(fù)荷工作壓力帶來的心因性的軀體化癥狀、工作焦慮和倦怠等問題，滿足護(hù)士對心理健康知識的需求，提升他們的職業(yè)滿意度。

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