●曹炫珠

新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險政策實施情況、問題和對策分析
——以山西省陽泉市為例

●曹炫珠

根據(jù)國家發(fā)改委等六部委下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會【2012】2605號）和《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)【2013】334號）精神，山西省陽泉市作為全省城鄉(xiāng)居民大病保險試點城市之一，率先于2013年啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險。為了了解城鄉(xiāng)居民大病保險實施以來的運行情況，山西省財政廳駐陽泉市財政監(jiān)察處結合對陽泉市2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居保）審核工作，選取了參合人數(shù)占全市城鄉(xiāng)居民參保（合）人數(shù)比重大的新農(nóng)合進行了調(diào)研。具體情況如下：

一、新農(nóng)合大病保險政策實施以來的效果

（一）看病：從大病致貧“不敢看”到互助共濟“看得起”

新農(nóng)合制度實施以來取得了一定成效，農(nóng)民的負擔普遍降低。但是新農(nóng)合作為基本醫(yī)療保障，其籌資水平、報銷比例等還不能滿足實際需要，農(nóng)民仍不能承擔重大疾病報銷封頂后大額的醫(yī)療費用，無法根本解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的難題。新農(nóng)合大病保險的實施使這一難題得到了解決。根據(jù)陽泉市的情況來看，新農(nóng)合大病保險保障對象為參合農(nóng)民統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的經(jīng)新農(nóng)合按規(guī)定支付后累計超過起付標準8000元、合規(guī)的個人自付費用，采取分段計算、累加支付的方法，并分兩次補償（見下表），最高支付限額為40萬元，與新農(nóng)合基本醫(yī)療保險緊密銜接，有效避免和減少了農(nóng)村家庭災難性醫(yī)療支出導致的大病致貧問題，農(nóng)民從之前的大病“不敢看”到如今的“看得起”。

表1 陽泉市新農(nóng)合大病保險補償方法

陽泉市2013年新農(nóng)合大病保險補償工作自2014年1月8日啟動至2014年3月31日結束，累計補償人數(shù)達2009人，其中多次住院人數(shù)達740人，累計補償金額達1126.14萬元，單筆最高補償5.74萬元。新農(nóng)合大病保險正一步步滲透到參合農(nóng)民生活中，改變著他們的就醫(yī)觀，放大著他們的幸福感，逐步實現(xiàn)大病保險“花小錢、看大病”的目標。

（二）理賠：從程序復雜到一站式結算

補償金額是一個數(shù)字，但所承載的意義非同尋常，要獲得補償金額理賠是必經(jīng)的程序。陽泉市新農(nóng)合大病保險補償工作啟動伊始，受各縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機構辦公條件限制，保險機構與新農(nóng)合經(jīng)辦機構未實現(xiàn)合署辦公。自2014年8月份開始，隨著合署辦公的實現(xiàn)，陽泉市新農(nóng)合大病保險正式提供“一站式”結算服務，參合農(nóng)民僅需到合署辦公地點即可一并遞交新農(nóng)合基本醫(yī)療與大病保險補償所需資料，免去了申領補償款多次往返新農(nóng)合經(jīng)辦機構、保險機構等地的奔波之苦，能更便捷地領取補償金額，也節(jié)約了新農(nóng)合經(jīng)辦機構及保險機構的辦公成本。

（三）運行：政府主導、企業(yè)服務

新農(nóng)合大病保險業(yè)務的推廣，政府主導和支持是前提。省級政府部門是新農(nóng)合大病保險政策制定和組織實施的主體，市縣級政府部門是政策傳達和落實支持的強援，廣大參合農(nóng)民是受益群體，商業(yè)保險機構是承辦方。陽泉市新農(nóng)合大病保險工作啟動近一年來，政府相關部門從招投標、醫(yī)療補償范圍、資金撥付、對外宣傳等方面給予全方位支持，商業(yè)保險機構及時啟動補償工作預案，安排專人定點定崗負責補償工作，促進了新農(nóng)合大病保險補償服務工作的順利開展。

二、新農(nóng)合大病保險政策實施中存在的問題

（一）新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌層次與新農(nóng)合統(tǒng)籌層次不同，各縣（區(qū)）開展新農(nóng)合大病保險工作基礎不均衡

陽泉市新農(nóng)合統(tǒng)籌層次為縣級，自2013年啟動的新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌層次為市級。按照《陽泉市人民政府辦公廳關于印發(fā)陽泉市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（陽政辦發(fā)〔2013〕76號）規(guī)定，2013年新農(nóng)合大病保險按照人均籌資標準15元，和實際參合人數(shù)計算后統(tǒng)一從新農(nóng)合基金中劃出，這就意味著由各縣（區(qū)）從各自新農(nóng)合基金中按照實際參合人數(shù)計算后將大病保險劃入新農(nóng)合大病基金市級專戶。因各縣（區(qū)）新農(nóng)合基金結余情況不同，問題由此顯現(xiàn)。陽泉市郊區(qū)新農(nóng)合2013年實際籌資4139.99萬元，當年支出4352.24萬元（其中包括支付大病保險181.15萬元），當年資金缺口212.25萬元，大病保險資金占當年資金缺口的85.35%，使得本就資金不足的新農(nóng)合基金運轉更加困難。而新農(nóng)合基金存在結余且能負擔大病保險資金的縣（區(qū)）則情況較好，盂縣2013年在支付大病保險330.09萬元后當年仍結余195.71萬元，平定縣2013年在支付大病保險352.27萬元后當年仍結余221.78萬元，新農(nóng)合大病保險實施相對順利。

（二）新農(nóng)合大病保險運行首年賠付額高于籌資額，收支失衡

陽泉市 2013年新農(nóng)合大病保險共籌集保費859.01萬元，當年賠付補償款1126.14萬元，凈賠付率達131.10%，遠遠超過了新農(nóng)合管理部門與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議約定96%的凈賠付率，違背了新農(nóng)合大病保險“收支平衡”的基本原則，使承辦保險機構陷入虧損，影響商業(yè)保險機構的經(jīng)營積極性，不利于新農(nóng)合大病保險實現(xiàn)“可持續(xù)發(fā)展”。

（三）新農(nóng)合大病保險賠付額存在不準確性，商業(yè)保險機構未經(jīng)審核直接利用新農(nóng)合結算結果

國家發(fā)改委等六部門 《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會【2012】265號）中關于商業(yè)保險機構基本準入條件明確提出 “配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員”，旨在利用醫(yī)學等專業(yè)背景正確界定合規(guī)的醫(yī)療費用，準確計算大病保險賠付額。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險機構新農(nóng)合大病保險經(jīng)辦人員多無醫(yī)學背景，賠付過程中直接利用新農(nóng)合結算結果，再按照大病保險補償方法進行補償。在近幾年對新農(nóng)合基金監(jiān)督過程中我們也發(fā)現(xiàn)，由于新農(nóng)合經(jīng)辦人員對自費項目、自付項目（個人承擔一部分、基金報銷一部分的項目）以及全額報銷項目劃分不準確，新農(nóng)合基金報銷支付不準確的情況時有發(fā)生。因此，商業(yè)保險機構未經(jīng)審核直接利用新農(nóng)合結算結果會導致新農(nóng)合大病保險賠付額準確性降低。

（四）新農(nóng)合大病保險系統(tǒng)未實時對接，即時結算還未實現(xiàn)

陽泉市新農(nóng)合大病保險系統(tǒng)經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構未實時對接，沒有實現(xiàn)即時結算服務，參合農(nóng)民患大病就醫(yī)后需攜帶資料在參合地新農(nóng)合合署辦公地點進行補償。由于陽泉市2013年新農(nóng)合大病保險補償工作自2014年1月8日啟動至2014年3月31日結束，補償工作較集中，需要在全年幾萬份補償資料中查找符合條件的資料進行復印，復印后的補償工作需要手工審核、計算，加之多次住院病人達740人，在全年的補償資料中翻查數(shù)量如此多的資料，工作難度較大，嚴重影響了補償工作的效率。

三、推行新農(nóng)合大病保險政策的建議

（一）完善新農(nóng)合大病保險多渠道籌資機制和財政支持機制，奠定制度運行基礎

陽泉市郊區(qū)新農(nóng)合2013年收支資金缺口31.10萬元，繳納大病保險資金 181.15萬元后資金缺口達212.25萬元，如此累積勢必造成惡性循環(huán)，新農(nóng)合大病保險資金來源僅依賴于新農(nóng)合基金結余是不可行的。在目前新農(nóng)合統(tǒng)籌層級仍為縣級的情況下，建議要本著不額外增加參合農(nóng)民個人繳費負擔的工作思路，適度提高年度財政補助力度統(tǒng)籌解決資金來源，依法接受各種形式的社會捐助，逐步完善新農(nóng)合大病保險多渠道籌資機制的財政支持機制，奠定新農(nóng)合大病保險制度運行基礎。

（二）遵循新農(nóng)合大病保險收支平衡的原則，使實際凈賠付率客觀合理

新農(nóng)合大病保險的實施，解決了農(nóng)民大病因病致貧、因病返貧的難題，也產(chǎn)生了醫(yī)保杠桿效應，即在政府支出和社會支出累積下農(nóng)民個人負擔費用下降后對于醫(yī)療需求的增加，因此，新農(nóng)合大病保險支出預期不會下降。作為一項深受農(nóng)民歡迎的民生政策，新農(nóng)合大病保險要實現(xiàn)可持續(xù)，需嚴格遵循收支平衡、保本微利的運行要求。“收”要合理確定新農(nóng)合大病保險資金籌集標準。結合陽泉市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、新農(nóng)合現(xiàn)行補償水平、大病保險保障水平，以及已運行年度大病保險收支情況等因素，精細測算、穩(wěn)妥運行?！爸А币侠泶_定新農(nóng)合大病保險補償方法。陽泉市新農(nóng)合大病保險第一次補償分為兩個級次：起付標準8000元以上至10萬元以下按55%給予支付、10萬元以上 （包括10萬元）的部分按80%的比例給予支付。對照《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號）第一次補償規(guī)定：起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付，陽泉市新農(nóng)合大病保險第一次補償級次還不夠細化，為了使弱勢群體得到更有效的保障，建議細化起付線、賠付率，實行差異化管理，讓農(nóng)民的“救命錢”發(fā)揮最大效用，使實際凈賠付率客觀合理，顯現(xiàn)“責任共擔、持續(xù)發(fā)展”的原則，切實保證新農(nóng)合大病保險長期平穩(wěn)運行。

（三）發(fā)揮新農(nóng)合大病保險合署辦公優(yōu)勢，互相配合監(jiān)督共同確保資金安全運行

新農(nóng)合大病保險機構與新農(nóng)合經(jīng)辦機構合署辦公是新農(nóng)合大病保險的一大特點，應充分發(fā)揮各自優(yōu)勢相互監(jiān)督配合，提高新農(nóng)合大病保險服務水平，確保新農(nóng)合大病保險資金安全運行。商業(yè)保險機構應嚴格按照要求配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員從事新農(nóng)合大病保險業(yè)務，并熟悉掌握新農(nóng)合及新農(nóng)合大病保險政策，改變直接利用新農(nóng)合結算結果的現(xiàn)狀，發(fā)揮合署辦公的優(yōu)勢積極與新農(nóng)合經(jīng)辦機構工作人員溝通交流補償政策，認真審核每一份補償資料，杜絕錯賠、惜賠，共同提高新農(nóng)合大病保險賠付額的準確性。

（四）盡快開發(fā)新農(nóng)合大病保險信息網(wǎng)絡結算系統(tǒng)，早日實現(xiàn)即時結算

商業(yè)保險機構應盡快組織開發(fā)新農(nóng)合大病保險信息網(wǎng)絡結算系統(tǒng)，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構實時對接?？梢劳行罗r(nóng)合信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)參合農(nóng)民大病醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構直接結算，農(nóng)民出院結算時只需支付個人承擔部分的醫(yī)療費用，其余部分由商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療機構進行結算，減輕了農(nóng)民治療重大疾病需要到處借錢的壓力，確保農(nóng)民方便、及時享受大病保險待遇。

（五）加大新農(nóng)合大病保險政策宣傳，提高惠民政策知曉度

新農(nóng)合大病保險直接關系廣大農(nóng)民的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。由于這項政策剛剛啟動，許多參合農(nóng)民對政策內(nèi)涵以及一些政策細節(jié)缺乏了解，部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線、醫(yī)療費分類計算補助、報銷程序還不是完全清楚，這些都影響到了這項惠民政策的貫徹落實。對于這種關注民生、構建和諧社會的利民之舉，應該加大政策的宣傳力度，建立健全信息公開、社會多方參與的新農(nóng)合大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督，增強全社會的保險責任意識，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大農(nóng)民和社會各界的理解和支持，積極踴躍地支持和參與進來，實現(xiàn)應保盡保?！?/p>

（作者單位：山西省財政廳駐陽泉市財政監(jiān)察處）

（本欄目責任編輯：范紅玉）