邵文超，張所山，仲紅江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇沭陽(yáng) 223600

93例非門脈高壓性上消化道出血的臨床診治探討

邵文超，張所山，仲紅
江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇沭陽(yáng) 223600

目的探討非門脈高壓性上消化道出血的診治療效。方法整群選取該院2013年2月—2014年5月收治的93例非門脈高壓性上消化道出血的病人，對(duì)患者進(jìn)行電子胃鏡檢查，明確病灶，采取常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血治療及相關(guān)手術(shù)處理等治療措施。結(jié)果在接受治療的93例患者中，痊愈34例，顯效29例，有效25例，其中內(nèi)鏡下止血40例、5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，治療總有效率達(dá)到94.6%。結(jié)論采取常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血及相關(guān)外科手術(shù)處理等治療措施，可以使此類患者的臨床癥狀得到有效緩解，提高治療效果，臨床安全性高，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣和應(yīng)用。

非門脈高壓性上消化道出血；患者；診治體會(huì)

非門脈高壓性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道出血，是上消化道出血的常見(jiàn)病因，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。此外，由于該病的發(fā)病原因較多，出血部位也不固定，這樣給臨床上診治帶來(lái)了一定難度。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，在患有上消化道出血的患者當(dāng)中，出現(xiàn)持續(xù)出血或復(fù)發(fā)出血的患者占總數(shù)的10%，而且在這些患者當(dāng)中，又有接近40%的患者出現(xiàn)死亡[2]。所以，臨床上對(duì)于非門脈高壓性上消化道出血的診斷和治療顯得尤為棘手，該研究通過(guò)對(duì)2013年2月—2014年5月該院在接診的93例非門脈高壓性上消化道出血患者病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取的93例非門脈高壓性上消化道出血患者均來(lái)自2013年2月—2014年5月該院門診及病房住院病人。其中，男性患者50例，年齡25~70歲，平均（43.71±6.43）歲；女性患者43例，年齡28~68歲，平均（42.83±6.17）歲。

1.2 診斷依據(jù)

(1）入選病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《內(nèi)科學(xué)》教材(第8版，人民衛(wèi)生出版社2013年出版)的相關(guān)內(nèi)容擬定。所有患者均有嘔血、黑便的現(xiàn)象，并且存在不同程度的心率加快、面色蒼白、血紅蛋白下降等情況；存在胃炎、胃潰瘍、脾腫大等病史；患者經(jīng)臨床癥狀、胃鏡、內(nèi)鏡等檢查確診為非門脈高壓性上消化道出血。排除相關(guān)埃索美拉唑藥物禁忌證；無(wú)精神障礙、人格障礙患者；排除妊娠期、哺乳期女性；依從性良好，可積極配合治療；均自愿參加此次研究。

(2）入選病例，注意事項(xiàng)：同時(shí)，要求患者入院后，予以電子胃鏡檢查。檢查前，詳細(xì)告知患者纖維胃鏡檢查過(guò)程及相關(guān)注意事項(xiàng)，并獲得知情同意。同時(shí)，要求患者禁食≥8 h，檢查前10 min，需口服利多卡因膠漿對(duì)咽部進(jìn)行麻醉。檢查過(guò)程中，患者采取左側(cè)臥位，醫(yī)者沿著患者會(huì)厭咽腔正中插管，并告知做吞咽動(dòng)作，再循腔進(jìn)鏡達(dá)十二指腸降部，緩慢退鏡，以此來(lái)細(xì)致觀察患者降部、球部、幽門部、胃竇、胃角、胃體、賁門和食管等情況，從而較為準(zhǔn)確地找到責(zé)任病灶，為患者提供有針對(duì)性的治療。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療 協(xié)助患者吸氧；監(jiān)測(cè)患者的生命體征：如脈搏、心電圖、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度等；對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)指標(biāo)檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、血型、止凝血、電解質(zhì)、腹部彩超等；采取禁食、補(bǔ)液、輸血等常規(guī)治療。

1.3.2 內(nèi)科治療 讓患者口服質(zhì)子泵抑制劑埃索美拉唑腸溶片，40 mg/次，qd；或患者口服去甲腎上腺素8 mg+ 100 mL的生理鹽水，20 mL/2 h；或靜滴埃索美拉唑針40 mg，q12 h；立止血進(jìn)行止血：5 BU溶解于100 mL生理鹽水，靜滴qd。

1.3.3 內(nèi)鏡下止血 （1）將去甲腎上腺素8 mg+生理鹽水100 mL液、孟氏溶液、凝血酶等藥物噴灑在粘膜糜爛滲血處。（2）局部藥物注射：主要適用于小血管出血，在距離出血血管1～2 mm處分3～4點(diǎn)注射，藥物有1:10 000腎上腺素溶液、每點(diǎn)注射0.5～1 mL，總量約為10 mL；高滲鈉-腎上腺素鹽水溶液，每點(diǎn)注射3 mL；硬化劑每點(diǎn)注射2 mL，總量不超過(guò)10 mL等。

1.3.4 外科手術(shù) 如果患者經(jīng)內(nèi)科保守、內(nèi)鏡下止血治療后沒(méi)有取得任何效果時(shí)，需進(jìn)行內(nèi)鏡下的外科手術(shù)治療。一般臨床采用進(jìn)行氬離子血漿凝固術(shù)進(jìn)行治療。準(zhǔn)備APC 300氬離子發(fā)生器、胃鏡用APC導(dǎo)管等儀器設(shè)備，認(rèn)真檢查儀器及導(dǎo)管的性能，通過(guò)發(fā)射1～2 L/min的離子化的氬氣將電能傳導(dǎo)到組織表面，使組織高溫失活、凝固、干燥、收縮，干燥后的組織喪失導(dǎo)電性，氬氣就會(huì)改變方向，因而不易發(fā)生全層壞死和穿孔，從而達(dá)到止血的目的，手術(shù)結(jié)束后，給予患者常規(guī)抗感染、止血、抑酸等對(duì)癥治療。

1.4 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)

療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效四個(gè)等級(jí)，其中痊愈患者的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：嘔血、黑便癥狀消失，大便隱血試驗(yàn)結(jié)果為陰性，各項(xiàng)生理指標(biāo)正常，生命體征正常；顯效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：嘔血、黑便癥狀消失，大便隱血試驗(yàn)結(jié)果為（+），各項(xiàng)生理指標(biāo)正常；有效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：嘔血、黑便癥狀得到改善，頻率降低，大便隱血試驗(yàn)結(jié)果為（++），各項(xiàng)生理指標(biāo)有所改善；無(wú)效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：治療3 d后，患者的各項(xiàng)臨床癥狀均沒(méi)有得到改善。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

在該組93例患者中，具體出血原因分析結(jié)果如下表1所示。

表1 具體出血原因分析

2.2 治療結(jié)果

在該組93例患者中，經(jīng)過(guò)上述方法治療后，痊愈34例，顯效29例，有效25例，治療總有效率達(dá)到94.6%，其中常規(guī)治療15例，內(nèi)科治療33例，內(nèi)鏡下止血40例,5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

3 討論

非門脈高壓性上消化道大出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病，臨床表現(xiàn)主要為嘔血、黑便，出血量大、速度快者血容量減少，病情嚴(yán)重者容易造成急性周圍循環(huán)障礙，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成威脅[4]。據(jù)有關(guān)報(bào)道證實(shí)，此類疾病的出血量較大、來(lái)勢(shì)迅猛、病情兇險(xiǎn)、病死率高達(dá)40%以上，如不及時(shí)救治，患者可因急性大出血發(fā)生休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[5]。所以，鑒于上消化道出血導(dǎo)致的死亡病例在消化道出血的患者中占有很高比例，對(duì)于上消化道出血患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者的出血原因、部位進(jìn)行及時(shí)的判定和分析，才能夠保證對(duì)患者采取有效的治療手段。

實(shí)踐提示，及時(shí)明確出血原因，采取正確措施止血是該病救治的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著消化道內(nèi)鏡治療出血的技術(shù)出現(xiàn)并逐漸發(fā)展成熟，在臨床上應(yīng)用已十分廣泛。許建明等[6]研究證實(shí)，內(nèi)鏡治療能增加止血療效，減少再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。而且，內(nèi)鏡治療具有起效時(shí)間短、療效明確，是治療上消化道出血的首選止血方式[7]。究其原因，電子胃鏡能夠順次地、清晰地對(duì)患者食管、胃、十二指腸球部等部位進(jìn)行觀察，同時(shí)開展病理學(xué)檢查，具有操作簡(jiǎn)便、安全、痛苦少、無(wú)盲區(qū)等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)分析本次研究結(jié)果可知，電子胃鏡應(yīng)用于上消化道出血的診治中可以取得確切療效。其中消化性潰瘍出血為主要原因，占35.5%，其出血主要是因?yàn)槲傅鞍酌?、胃酸等相關(guān)破壞因素，以及由于胃黏膜保護(hù)機(jī)制失效所導(dǎo)致。由以上可知，對(duì)于非門脈高壓性上消化道出血患者在臨床中常采用常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血治療及相關(guān)手術(shù)處理等治療措施，且經(jīng)治療后93例患者中，痊愈34例，顯效29例，有效25例，其中常規(guī)治療15例，內(nèi)科治療33例，內(nèi)鏡下止血40例,5例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，治療總有效率達(dá)到94.6%。以上結(jié)果與余天奉等[5]在關(guān)于胃鏡與內(nèi)科保守治療上消化道非門脈高壓性出血的臨床比較中的研究結(jié)果相一致，具有臨床意義。

在內(nèi)科治療中，常用質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥物，能夠有效抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激黏液分泌，減輕胃酸等物質(zhì)對(duì)胃十二指腸的損害，提高黏膜屏障的保護(hù)功能，有效修復(fù)損傷的黏膜上皮細(xì)胞[8]。同時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑能夠提高胃部pH值，有效地促進(jìn)血小板聚集作用，纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊被過(guò)早溶解，達(dá)到止血、預(yù)防再出血的效果[9]。所以，質(zhì)子泵抑制劑正是通過(guò)控制胃液產(chǎn)生，降低胃部環(huán)境的酸性，提升胃腔內(nèi)部的酸堿數(shù)值起到確切的治療作用。若患者經(jīng)內(nèi)科保守、內(nèi)鏡下治療沒(méi)有取得任何效果，則將其轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，結(jié)合以上論述和本次研究結(jié)果可知，消化性潰瘍是上消化道出血患者的主要病因。針對(duì)病因，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)治療、內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血治療及相關(guān)外科手術(shù)處理等治療措施，能夠有效控制非門脈高壓性上消化道出血患者的臨床癥狀，止血效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]徐威,李敬東,石剛,等.合并門靜脈高壓癥的原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(2)：118-122.

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Diagnosis and Treatment of Nonportal Hypertensive Upper Gastrointestinal Hemorrhage:An Clinical Observation on 93 Cases

SHAO Wen-chao,ZHANG Suo-shan,ZHONG Hong
Department of Internal Medicine,Shuyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shuyang,Jiangsu Province,223600 China

ObjectiveTo investigate the effect of diagnosis and treatment of nonportal hypertensive upper gastrointestinal hemorrhage.Methods93 patients with nonportal hypertensive upper gastrointestinal hemorrhage admitted to this hospital from February 2013 and May 2014 were included.All the patients underwent electronic endoscopy to find out the lesions, and then conventional therapy,conservative internal medical therapy,endoscopic hemostasis therapy,related surgical treatment and other treatment measures were carried out.ResultsOf all the 93 patients,34 were cured,29 showed remarkable effect and 25 showed some effect;40 of all the patients underwent endoscopic hemostasis therapy,and 5 who was expected to receive other treatment underwent surgery.The overall curative rate was as high as 94.6%.ConclusionConventional therapy,conservative internal medical therapy,endoscopic hemostasis therapy,related surgical treatment and other treatment measures can effectively relieve the clinical symptoms of these patients and improve the curative effect,in addition,these treatments are of high clinical safety but no adverse reaction,therefore they are worthy of clinical promotion and application.

Nonportal hypertensive upper gastrointestinal hemorrhage;Patients;Diagnosis and treatment experience

R573.2

A

1674-0742（2015）11（c）－0085-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.085

2015-08-28）

邵文超（1970-），男，江蘇沭陽(yáng)人,本科，主治醫(yī)師，主要是從事普通內(nèi)科工作。