鄭萍

妊娠合并外科急腹癥的護理難點及對策

鄭萍

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹腔內(nèi)臟器病變的總稱，早期癥狀往往不典型，病情危重，漏診和誤診率高[1]。妊娠合并急腹癥臨床上較少見，由于孕婦特殊的解剖生理改變，加上某些診斷措施對孕婦禁忌，這就使得某些急腹癥缺乏典型的癥狀和體征，給急腹癥的診治增加了困難。因此，在重視和提高妊娠合并外科急腹癥的診斷和治療的同時，加強此類患者的護理也尤為重要。為提高對妊娠合并外科急腹癥患者的護理水平，筆者回顧性分析我院外科收治的76例妊娠合并外科急腹癥患者的臨床資料，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

2013年11月至2014年11月我院收治妊娠合并外科急腹癥患者76例，年齡21～39歲，平均28歲。其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；妊娠合并外科急腹癥發(fā)病時間為孕10～38周，平均36.5周；發(fā)生于孕早期12例，孕中期38例，孕晚期26例；急性闌尾炎40例，泌尿系統(tǒng)結石23例，急性膽囊炎8例，急性胰腺炎3例，腸梗阻2例。患者臨床表現(xiàn)為腹部持續(xù)疼痛或陣痛、反跳痛、肌緊張，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。本組患者手術治療26例，其中行闌尾切除術18例，單純膽囊切除術1例，腸切除術1例，輸尿管結石氣壓彈道碎石術+雙J管置入術6例；保守治療50例。經(jīng)手術治療的患者，早期流產(chǎn)1例（急性化膿性闌尾炎穿孔），早產(chǎn)3例（闌尾炎切除術后2例，輸尿管結石氣壓彈道碎石術后1例），新生兒經(jīng)過兒科精心護理，順利出院；余22例患者，經(jīng)過精心護理，繼續(xù)妊娠至足月；詳見表1。

表1 76例患者的治療方法及妊娠結局（例）

2 護理難點

2.1 焦慮心理 妊娠合并外科急腹癥的患者對胎兒的關注遠勝于對自身疾病的關心，擔心藥物或手術麻醉對胎兒的影響以及疾病對胎兒生長發(fā)育的影響，易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼不安的心理，而過度緊張會影響胎兒的腦發(fā)育，嚴重焦慮孕婦易導致流產(chǎn)、早產(chǎn)等[2]；另外，家屬的心理壓力也很大，迫切希望醫(yī)護人員能夠迅速制定治療護理方案，以確保孕婦及胎兒安全。嚴重的焦慮反應不僅給患者帶來心理痛苦，而且會干擾治療及護理的順利進行，對康復造成消極的影響，甚至會引起糾紛。

2.2 癥狀和體征不典型 妊娠期子宮膨大，牽拉韌帶可能產(chǎn)生疼痛，膨大的子宮覆蓋盆腹腔臟器或使腹腔臟器位置發(fā)生變化，從而使腹腔臟器如腸管發(fā)生扭曲或阻塞，使腹部壓痛不明顯或疼痛位置改變；妊娠期孕酮增多，胃排空延遲，食管下段括約肌張力降低，出現(xiàn)食物反流，常有惡心、嘔吐、上腹痛等不適，易與外科急腹癥癥狀混淆。同時由于妊娠子宮將腹壁牽伸擴張,反應性逐漸降低，使肌緊張變得輕微，以致妊娠期急腹癥不易早期識別。本組1例因闌尾炎早期癥狀上腹痛不明顯，無嘔吐、發(fā)熱等癥狀，手術時闌尾已穿孔，引起彌漫性腹膜炎。1例孕5周合并腸梗阻，因絞痛明顯，手術時發(fā)現(xiàn)小腸壞死行腸切除＋腸吻合術。

2.3 疼痛及炎癥誘發(fā)宮縮 妊娠合并急性闌尾炎時，由于增大的子宮使闌尾的解剖位置改變，大網(wǎng)膜被子宮推向一側，不易將感染局限化[3]。而且妊娠期闌尾炎的病程發(fā)展較快，易發(fā)生闌尾壞死和穿孔，一旦穿孔易造成彌漫性腹膜炎及嚴重的腹腔感染，危及母嬰安全；炎癥刺激子宮漿膜，可引起子宮收縮，誘發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)，甚至可導致胎兒缺氧死亡；妊娠合并胰腺炎時，胰液及血液溢出，激惹子宮收縮可引起早產(chǎn)，亦可因長時間不協(xié)調(diào)子宮收縮、低血容量、重癥感染等導致胎兒宮內(nèi)窘迫及胎死宮內(nèi)。

3 護理對策

3.1 病情觀察 監(jiān)測患者的生命體征，嚴密觀察病情變化，如急腹癥癥狀的發(fā)展趨勢，以及宮縮的頻率和持續(xù)時間，胎心音正常與否，陰道是否流液、流血等情況。然后重點進行腹部查體，檢查有無肌緊張、壓痛和反跳痛，了解疼痛部位是否固定及疼痛最嚴重的部位。了解各種急腹癥的腹痛特點，如合并外科急腹癥是先有腹痛后有發(fā)熱；合并內(nèi)科急腹癥是先有發(fā)熱后有腹痛；著重鑒別腹痛與子宮收縮痛，預防早產(chǎn)、急產(chǎn)及各種妊娠并發(fā)癥如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)的發(fā)生。當腹痛與宮縮痛難以鑒別時，用手感及胎心監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮。向患者或家屬詳細詢問病史，了解腹痛的時間、性質、部位和有無放射、轉移及伴隨癥狀。有些急腹癥患者腹痛很強烈，腹痛部位可以在病情演變過程中發(fā)生變化。

3.2 心理護理 孕產(chǎn)婦的心理和情緒狀態(tài)對胎兒的發(fā)育、孕期疾病的發(fā)生、發(fā)展和疾病的嚴重程度、轉歸等都有明顯的影響[4]。護理過程中，護士認真觀察患者言行表現(xiàn)，感知患者的情緒[5]，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，向患者及家屬解釋急腹癥的特點和轉歸，主動將病情好轉情況及時告知患者及家屬；在進行各項護理操作時，動作輕柔，消除患者緊張、焦慮的心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。在疾病治療過程中，若發(fā)生胎兒流產(chǎn)，則更需同情、安慰和鼓勵患者。本組8例患者術后第1天因疼痛伴不規(guī)則宮縮產(chǎn)生緊張心理，予解痙、保胎治療及心理安慰，孕婦疼痛緩解、宮縮消失、情緒穩(wěn)定。

3.3 母嬰監(jiān)護 隨時觀察腹痛及陰道流血、流液情況，仔細辨別是切口痛、腸蠕動痛，還是宮縮痛。對孕周＞18周的孕婦，指導孕婦自數(shù)胎動方法，早、中、晚各1次，每次1h，并告知孕婦胎動3～5次/h，每12h為30次左右，監(jiān)測胎心每天2次，發(fā)現(xiàn)不規(guī)則宮縮及陰道流血、流液或胎心、胎動異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用保胎藥物，囑孕婦臥床休息，減少活動。對孕周＞28周的孕婦，監(jiān)測胎心每4h一次，吸氧30min/次，每天2次；有宮縮者增加胎心監(jiān)護次數(shù)，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。熟悉宮縮的觀察方法，其特點是持續(xù)時間逐漸由短變長，間隙時間由長變短，收縮強度由弱變強，初期持續(xù)時間30s，間隔時間約是10min，隨后陣痛的持續(xù)時間逐漸延長，約40～60s，間隔時間約3～5min。本組6例晚期妊娠患者多普勒聽診胎心偏快，＞160次/min，胎動正常，予產(chǎn)科急會診、吸氧及左側臥位后好轉。

3.4 選擇正確臥位，合理安排休息與活動 中晚期妊娠，選擇半臥位，從而減輕心肺負擔。半臥位使膿液局限于直腸子宮凹陷，減少毒素的吸收，有利于引流，也可減小腹壁張力，減輕切口疼痛[6]。若病情允許，采取左側臥位，以增加子宮胎盤的血液循環(huán)。幫助患者更換體位時動作輕柔、緩慢，禁忌拍背，以免對胎兒造成不利影響，甚至引起流產(chǎn)[7]。若胎心正常，沒有流產(chǎn)、早產(chǎn)先兆時，鼓勵其下床活動，以避免腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。如果有產(chǎn)科異常先兆，須臥床休息并推遲下床活動的時間。引流管作為一個異物置于腹腔，有可能刺激子宮收縮而致流產(chǎn)或早產(chǎn)，注意做好引流管的護理，妥善固定，以防止脫落和反流。

3.5 切口的護理 中晚期妊娠的患者，腹壁張力較大，如果術后有腹脹、咳嗽會增加腹內(nèi)壓，易引起切口裂開或加重切口疼痛，囑患者咳嗽時用手按壓切口，觀察傷口愈合情況，有無感染發(fā)生，及時換藥。如留置引流管者，觀察和記錄引流液的性質和量，按時更換引流袋。

3.6 術后疼痛的護理 中晚期妊娠患者手術切口張力較大，術后疼痛明顯。護士向患者介紹有關術后疼痛緩解的知識，如指導深呼吸，聽喜歡的音樂，給腹中胎兒講故事等，并請患者家屬配合，以轉移其注意力。必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，但需加強呼吸及胎心的監(jiān)測[8]。

4 小結

妊娠合并急腹癥的臨床特點為癥狀體征不典型，對胎兒的影響嚴重。對妊娠合并急腹癥患者予加強觀察，客觀評價孕婦及胎兒的危險因素，不同的急腹癥采取不同的治療方式，在臨床護理時注意早產(chǎn)、流產(chǎn)和圍生兒死亡等情況，加強心理護理及孕婦監(jiān)護，有效減輕疼痛，做好切口的護理，重視基礎護理及并發(fā)癥的觀察。

[1] 胡引,張慧,董玉華,等.妊娠合并急腹癥的臨床特點和護理[J].護理與康復,2009,8(5):402-404.

[2] 王艷清.妊娠合并輸尿管結石行氣壓彈道碎石術的觀察及護理[J].護理與康復,2010,9(4):299-301.

[3] 張慧娟.妊娠晚期合并外科急腹癥的臨床特點與護理35例[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(4):188-189.

[4] 于津,朱麗萍.孕產(chǎn)婦心理的評估、影響因素及干預對策[J].中國婦幼保健,2009,24(16):2303.

[5] 鄒瑞芳.培養(yǎng)年輕護士不可忽視情商教育[J].護理與康復,2009,8(1):3.

[6] 張少玲,張波.妊娠合并闌尾炎圍手術期的臨床觀察及護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(24):3758-3759.

[7] 蔣遠,楊金金,陳峰.宮內(nèi)宮外復合妊娠行腹腔鏡手術21例的護理[J].護理與康復,2014,13(11):1049-1050.

[8] 李磷倩,黎貴湘,程桂蘭.妊娠合并急性胰腺炎的護理進展[J].護理與康復,2012,11(6):517-519.

2015-04-27）

（本文編輯：李媚）

314000 嘉興市婦幼保健院外科