孔敏露 曹志堅(jiān) 章正祥 王玨 秋超 陳強(qiáng) 鄧玉 侯群

前、后循環(huán)腦梗死患者腦微出血灶分布的比較研究

孔敏露 曹志堅(jiān) 章正祥 王玨 秋超 陳強(qiáng) 鄧玉 侯群

腦微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導(dǎo)致的含鐵血黃素沉積，廣泛存在于腦血管疾病、阿爾茨海默病、血管認(rèn)知障礙患者以及正常老年人群中[1]。MRI對(duì)于腦部疾病的診斷具有重大意義，而當(dāng)前的研究對(duì)于前、后循環(huán)腦梗死患者腦微出血灶分布特點(diǎn)及其高危因素的闡述，仍不是很清楚。磁敏感加權(quán)成像（SWI）采用高分辨率三維擾相梯度回波（GRE）序列可較常規(guī)MRI更充分顯示腦微出血灶，彌補(bǔ)了MRI傳統(tǒng)序列的不足[2]。我們采用基于MRI的SWI對(duì)前、后循環(huán)腦梗死患者腦微出血灶的特點(diǎn)及其相關(guān)高危因素進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012年5月至2013年12月我院收治的急性腦梗死患者21例，男10例，女11例，年齡38～86（65.33±12.86）歲。腦梗死灶位于基底核-側(cè)腦室即前循環(huán)（基底核-側(cè)腦室組）15例，其中男8例，女7例，年齡38～86（65.87±12.46）歲；發(fā)病時(shí)間1～7（2.67±2.23）d；腦梗死灶位于腦橋即后循環(huán)（腦橋組）6例，其中男2例，女4例，年齡48～86（64.00±14.97）歲；發(fā)病時(shí)間1～10（5.00±3.52）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)我院臨床及影像學(xué)確診為原發(fā)性腦梗死；（2）發(fā)病時(shí)間14d以內(nèi)；（3）患者一般狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因，如藥源性、外傷性及不明原因等引起的急性腦梗死；（2）有嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙等；（3）體內(nèi)有金屬植入物，如手術(shù)閉合器、金屬標(biāo)記物、心臟支架、起搏器、心臟人工瓣膜等。

1.2 方法

1.2.1 入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分 對(duì)納入研究的患者在其入院后即進(jìn)行NIHSS評(píng)分，逐項(xiàng)評(píng)定，計(jì)算總分。NIHSS評(píng)分包含意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等項(xiàng)目。該量表用于評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺失程度及預(yù)測(cè)其預(yù)后。

1.2.2 MRI檢查方法 檢查前向患者交代檢查持續(xù)時(shí)間，消除其緊張情緒，告知患者不要移動(dòng)體位，避免因體位變化產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，影響圖像采集。采用德國西門子公司的MAGNETOM Verio3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，選用32通道頭相控陣線圈。對(duì)所有患者行常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI、彌散加權(quán)成像（DWI）掃描及SWI掃描。T1WI、T2WI：采用FSE序列進(jìn)行掃描。DWI：采用單次激發(fā)回波平面成像（SE-EPI）技術(shù)進(jìn)行掃描。SWI：采用GRE序列進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間28ms，回波時(shí)間20ms，各向異性分?jǐn)?shù)15°，層厚/層間距1.2/0.5，掃描野256×256 mm2，矩陣320×240。

1.2.3 圖像后處理 所有圖像均使用SPIN軟件進(jìn)行處理。處理后可得到4組圖像：幅度圖、相位圖、SWI圖及最小密度投影圖（MIP）。

1.2.4 圖像觀察與分析 首先應(yīng)用SWI觀察腦微出血灶：表現(xiàn)為均一、圓形、邊界清楚、直徑在2～5mm之間周圍無水腫的低信號(hào)區(qū)。結(jié)合相位圖排除腦內(nèi)點(diǎn)狀鈣化灶（點(diǎn)狀鈣化灶與腦微出血灶在相位圖上呈現(xiàn)相反的信號(hào)特征），結(jié)合MIP排除大腦各動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支橫斷面的流空影（血管為連續(xù)性走形），同時(shí)排除蒼白球區(qū)域兩側(cè)對(duì)稱的代表著鈣化的低信號(hào)影、血管瘤及血管畸形。腦微出血灶按照皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底核-丘腦區(qū)和幕下區(qū)分別計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

由表1可見，兩組患者的臨床特征比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），說明各組間有可比性。

2.2 兩組不同部位的腦梗死患者腦微出血灶部位及個(gè)數(shù)的比較 見表2。

表2 兩組不同部位的腦梗死患者腦微出血灶部位及個(gè)數(shù)的比較

由表2可見，兩組皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底核-丘腦區(qū)及幕下區(qū)發(fā)生腦微出血的患者例數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但兩組皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)、基底核-丘腦區(qū)及幕下區(qū)發(fā)生腦微出血灶的個(gè)數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其中，基底核-側(cè)腦室組中皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)腦微出血灶個(gè)數(shù)最多（89/143），腦橋組中基底核-丘腦區(qū)腦微出血灶個(gè)數(shù)最多（12/23）。2.3 發(fā)生腦微出血的危險(xiǎn)因素分析 Spearman相關(guān)分析顯示，腦微出血的發(fā)生與年齡、責(zé)任病灶（基底節(jié)-側(cè)腦室組、腦橋組）、入院至發(fā)病時(shí)間、入院NIHSS評(píng)分、高血壓級(jí)別、收縮壓、舒張壓、有無糖尿病、有無高脂血癥、腦白質(zhì)病變分級(jí)，均無明顯相關(guān)性（r=-0.20、0.37、0.25、-0.25、-0.09、-0.08、0.15、-0.28、-0.35、-0.30，均P＞ 0.05）。

3 討論

腦微出血泛指＜5 mm的小出血灶[3]。局限于皮質(zhì)區(qū)的腦微出血主要與淀粉樣血管病有關(guān)；深部腦微出血多與高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化所致的小血管病變相關(guān)[4-6]。腦微出血灶吸收后，在出血的位置會(huì)有含鐵血黃素殘留，含鐵血黃素是一種順磁性物質(zhì)[7]。梯度回波T2WI與SWI可以顯示腦微出血灶。SWI對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝物、鐵質(zhì)沉積的改變十分敏感[8]，能更好地顯示出血、鐵沉積和靜脈血管，甚至可以檢測(cè)到小于一個(gè)體素的血管，較梯度回波T2WI具有更多優(yōu)勢(shì)。

臨床研究表明腦微出血的發(fā)生與卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素，如：高齡、吸煙、飲酒、高血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、腦白質(zhì)病變等密切相關(guān)。高血壓病、糖尿病、高脂血癥是影響腦微出血發(fā)生的顯著因素[9]。高血壓患者血管危險(xiǎn)分級(jí)與腦微出血灶數(shù)量存在著正相關(guān)，腦微出血灶在腦內(nèi)各個(gè)區(qū)域都有分布，以基底核區(qū)及丘腦區(qū)好發(fā)[10]。腦微出血的發(fā)生與纖維蛋白原含量、腔隙性腦梗死數(shù)目以及腦白質(zhì)疏松程度相關(guān)[11-13]。腦梗死病史是深部腦微出血發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。對(duì)老年期極高危型腦梗死患者，40mg組、20mg組降脂治療前后腦微出血灶數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）[15]。本研究表明，腦微出血的發(fā)生與年齡、責(zé)任病灶（基底核-側(cè)腦室組、腦橋組）、入院至發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、高血壓級(jí)別、收縮壓、舒張壓、有無糖尿病、有無高脂血癥、腦白質(zhì)病變分級(jí)等因素的相關(guān)分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同責(zé)任血管病變導(dǎo)致的腦微出血可能有其獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，有待于進(jìn)一步研究。

腦微出血的解剖評(píng)定量表按傳統(tǒng)解剖學(xué)將腦微出血分為腦葉、深部和幕下3級(jí)[16]。腦葉包括皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)；深部包括基底核、丘腦、內(nèi)囊、外囊和胼胝體、深部和室周腦白質(zhì)；幕下包括腦干和小腦。腦微出血好發(fā)部位依次為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)（37.0%）、基底核（30.7%）、丘腦（14.8%），腦干（11.5%），小腦（6.1%）[17]。本研究發(fā)現(xiàn)基底核-側(cè)腦室組中腦微出血好發(fā)部依次為皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)（89/143）、基底核-丘腦區(qū)（37/143）、幕下區(qū)（17/ 143）；腦橋組中腦微出血好發(fā)部位依次為基底核-丘腦區(qū)（12/23）、皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)（7/23）、幕下區(qū)（4/23）。基底核-側(cè)腦室組中腦微出血好發(fā)部位與之前的報(bào)道基本上一致，而腦橋組腦微出血好發(fā)部位與基底核-側(cè)腦室組不同。

腦微出血的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，61～70歲人群腦微出血好發(fā)于基底核-丘腦區(qū)和皮層－皮層下區(qū)，70歲以上的人群腦微出血好發(fā)于幕下區(qū)[18]。本研究主要針對(duì)于年齡為38～86（65.33±12.86）歲的急性腦梗死患者的腦微出血灶分布特點(diǎn)進(jìn)行研究，前、后循環(huán)腦梗死患者的腦微出血均好發(fā)于皮質(zhì)－皮質(zhì)下區(qū)和基底核-丘腦區(qū)。

臨床研究已表明，腦微出血與老年人記憶力下降、思維遲緩等認(rèn)知功能下降有關(guān)，而MRI的SWI則可用于腦微出血的早期診斷。同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)控制，對(duì)減少腦微出血的發(fā)生及延緩認(rèn)知功能障礙有積極意義。另外，本研究總結(jié)了急性腦梗死患者腦微出血的好發(fā)部位，為其發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究提供了堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。但是由于時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)有限，樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果有待于進(jìn)一步驗(yàn)證，今后將增加樣本量進(jìn)一步完善不同血管支配的腦梗死所致腦微出血灶區(qū)域分布研究。

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2015-03-03）

（本文編輯：楊麗）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（孔敏露系浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生）

侯群，E-mail：houqun168@163.com