余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

隨訪密度對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后生存情況的影響

余慧茜 金益曼 張若 吳朝暉

目的鉬觀察不同的隨訪密度對(duì)結(jié)直腸癌（CRC）患者術(shù)后生存情況的影響。 方法 采用前瞻性隊(duì)列研究方法，對(duì)2007年1月至2009年12月間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的172例CRC患者術(shù)后隨訪5年，將完成隨訪任務(wù)70%以上的患者設(shè)為密集隨訪組（104例），完成隨訪任務(wù)70%以下的患者設(shè)為對(duì)照組（68例），采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線分析兩組患者術(shù)后5年生存情況及復(fù)發(fā)后5年生存情況。 結(jié)果 密集隨訪組在術(shù)后5年生存率（76.9%）、中位生存時(shí)間（53.5個(gè)月）及復(fù)發(fā)后中位生存時(shí)間（39.6個(gè)月）均較對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)（均P＜0.05），兩組患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率（分別為31.7%、20.6%）及復(fù)發(fā)后生存率（分別為30.3%、14.3%）比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。密集隨訪組II、III期CRC患者術(shù)后5年中位生存時(shí)間（分別為60.0個(gè)月、42.1個(gè)月）顯著長(zhǎng)于對(duì)照組II、III期CRC患者（分別為44.6個(gè)月、37.8個(gè)月），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 結(jié)論 密集的隨訪能改善CRC患者術(shù)后的生存狀況。

結(jié)直腸癌 隨訪 生存分析 隊(duì)列研究

隨著生活環(huán)境和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）已成為全球最常見(jiàn)且嚴(yán)重威脅人類健康的癌癥之一，我國(guó)CRC發(fā)病率亦有逐年上升的趨勢(shì)，在常見(jiàn)惡性腫瘤死因中排在第5位。患者一旦被確診為CRC，手術(shù)切除以及輔助治療（化療和/或放療）幾乎是治療的唯一辦法。但手術(shù)切除仍有50%的患者有復(fù)發(fā)的可能[1]。一項(xiàng)CRC術(shù)后隨訪研究表明，長(zhǎng)期、密集的術(shù)后隨訪能提高Ⅱ期CRC患者的生存率[2]；而最近的一項(xiàng) Meta分析提示，加強(qiáng)隨訪雖可提高CRC患者術(shù)后生存率，但對(duì)監(jiān)測(cè)CRC的復(fù)發(fā)并沒(méi)有比低密度隨訪的患者顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，筆者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，觀察不同的隨訪密度對(duì)CRC患者術(shù)后生存情況的影響，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 按患者入院順序收集2007年1月至2009年12月在我院胃腸外科就診的CRC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合CRC病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受根治術(shù)治療及術(shù)后放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意或因地域因素?zé)o法參加本研究；（2）過(guò)去10年內(nèi)患有其他惡性腫瘤。本研究共納入患者172例。

1.2 隨訪方法 患者術(shù)后每3個(gè)月行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血清癌胚抗原、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查；術(shù)后每6個(gè)月行體格檢查、腹部彩色超聲或CT檢查；術(shù)后每年行結(jié)腸鏡和胸部X線檢查；共隨訪 5年，即截至2014年12月31日。由責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話、短信、QQ聯(lián)系患者或其家屬，若患者能參加70%以上的隨訪且完成全部隨訪項(xiàng)目，則納入密集隨訪組（104例），其余患者納入對(duì)照組（68例）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生存時(shí)間：患者術(shù)后至死亡或至隨訪結(jié)束時(shí)間；（2）復(fù)發(fā)后生存時(shí)間：患者CRC復(fù)發(fā)后至死亡或至隨訪結(jié)束時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以、中位數(shù)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法并繪制生存曲線，組間生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、病變部位等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后5年生存情況比較 見(jiàn)圖1、表2。

圖1 兩組患者術(shù)后5年生存曲線

表2 兩組患者術(shù)后5年生存情況比較[例（%）]

由圖1、表2可見(jiàn)，密集隨訪組術(shù)后5年生存率高于對(duì)照組（P＜0.05）；密集隨訪組術(shù)后5年中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后5年CRC復(fù)發(fā)后生存情況比較 見(jiàn)圖2、表3。

圖2 兩組患者術(shù)后5年CRC復(fù)發(fā)后5年生存曲線

表3 組患者術(shù)后5年CRC復(fù)發(fā)后生存情況比較[例（%）]

由圖2、表3可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后5年生存率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；密集隨訪組患者復(fù)發(fā)后中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組Ⅱ、Ⅲ期患者術(shù)后5年生存情況比較 因Ⅰ期患者全部存活、2例Ⅳ期患者僅存在于密集隨訪組中，故僅對(duì)Ⅱ期與Ⅲ期患者進(jìn)行生存情況的比較，見(jiàn)圖3、表4。

圖3 兩組Ⅱ、Ⅲ期患者術(shù)后5年生存曲線

表4 兩組Ⅱ、Ⅲ患者術(shù)后5年生存情況比較[例（%）]

由圖3、表4可見(jiàn)，Ⅱ期患者中密集隨訪組術(shù)后5年生存率高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后5年中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；Ⅲ期患者中密集隨訪組術(shù)后5年生存率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后5年中位生存時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

CRC患者術(shù)后如何進(jìn)行合適密度的隨訪提高術(shù)后生存率是臨床一直關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)后生存率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，密集隨訪組在術(shù)后5年生存率、中位生存時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)后中位生存時(shí)間方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，在Ⅱ期CRC患者中，其優(yōu)越性體現(xiàn)得更為突出，這與部分學(xué)者的研究結(jié)果類似[5-7]。這提示密集的隨訪有利于在患者還未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)即檢測(cè)到疾病復(fù)發(fā)，盡快實(shí)施進(jìn)一步治療，CRC患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)地跟蹤隨訪。然而也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪對(duì)患者預(yù)后收效甚微，而且加重了患者的生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8-9]，這類研究的分組界限模糊，可能是導(dǎo)致組間差異不顯著的原因。本研究中密集隨訪未能更有效的監(jiān)測(cè)患者術(shù)后CRC的復(fù)發(fā)，不能排除研究樣本量偏小所致組間差異被低估。

除了隨訪密度以外，還有其他因素亦會(huì)影響CRC患者術(shù)后預(yù)后情況，如年齡、腫瘤分期（尤其是Ⅳ期患者存活情況較差）、合并癥等，應(yīng)在隨訪前先評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，再制定合適的隨訪策略。手術(shù)方式和術(shù)后的系統(tǒng)化療對(duì)生存率也有較大影響[10]。本研究?jī)山M患者的腫瘤分期分布均衡，所有患者均進(jìn)行了根治術(shù)治療，術(shù)后均接受輔助化療和/或放療，故基本能排除上述因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

本研究的局限性在于，其一，隨訪時(shí)間偏短，雖對(duì)Ⅱ期與Ⅲ期的CRC患者進(jìn)行了生存分析的組間比較，然而刪失數(shù)據(jù)可能會(huì)影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性；其二，考慮到倫理學(xué)原則，未使用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，而是根據(jù)患者對(duì)隨訪項(xiàng)目的依從性情況分為兩個(gè)隊(duì)列，不能排除患者的社會(huì)-心理學(xué)因素對(duì)研究結(jié)果造成偏倚。未來(lái)的研究建議分別對(duì)不同分期的CRC患者設(shè)置更長(zhǎng)的隨訪期進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。

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Association of follow-up density after radical operation with survival of colorectal cancer patients

YU Huiqian,JIN Yiman, ZHANG Ruo,et al.Department of Gastrointestinal Surgery,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

【 Abstract】 Objective To investigate the association of follow-up density after radical surgery with the survival of patients with colorectal cancer(CRC). Methods One hundred and seventy two CRC patients undergoing radical resection from 2007 to 2009 were included in a 5-year follow-up surveillance program.Among them 104 patients attended 70%appointments (intensive follow-up group),the rest 68 patients attended＜70%appointments (control group).The 5-year overall survival after radical resection and 5-year survival after recurrence were analyzed by Kaplan-Meier survival curve and compared between two groups. Results The 5-year overall survival rate(76.9%),median survival time(53.49 months)and median survival time after recurrence(39.61 months)in intensive follow-up group were significantly higher than those in control group(all P＜0.05).There was no difference in recurrence rate(31.7%vs.20.6%,P＞0.05)and 5-year survival rate after recurrence(30.3%vs.14.3%, P＞0.05)between two groups.The median survival time of stage II tumors(60 months)and III tumors(42.08 months)in intensive follow-up group was higher than that of stage II tumors(44.57months)and III tumors(37.80)in control group(both P＜0.05). Conclusion Intensive follow-up after radical surgery for colorectal cancer can improves survival of patients.

Colorectal cancer Follow-up Survival analysis Cohort study

2015-03-17）

（本文編輯：李媚）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科

吳朝暉，E-mail：waike185019@163.com