徐蘇云

小梁切除術(shù)用于青光眼的治療較為常用，其重要性不言而喻，但存在一定缺陷。其缺點(diǎn)主要是術(shù)后眼壓較低、濾過(guò)泡瘢痕化及形成淺前房，因此如何降低其并發(fā)癥發(fā)生率，成為目前研究熱點(diǎn)之一。研究表明，鞏膜瓣的縫合方式和小梁切除術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況有關(guān)［1，2］，有研究者認(rèn)為L(zhǎng) 形鞏膜瓣單針縫合法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為L(zhǎng) 形法)用于小梁切除術(shù)療效比較好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究旨在探討鞏膜瓣不同縫合法在小梁切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料:選擇114 例于2011 年5 月～2012 年5 月來(lái)筆者醫(yī)院治療的青光眼患者作為本研究的研究對(duì)象，患者年齡36～72 歲，將114 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組:56例患者，共62 眼，其中男性36 例，女性20 例，患者平均年齡52.16±4.12 歲，術(shù)前患者眼壓平均為35.96 ±5.21mmHg，采取L 形法對(duì)患者鞏膜瓣進(jìn)行縫合;對(duì)照組:58 例患者，共64 眼，其中男性37 例，女性21 例，平均年齡52.46 ±4.62 歲，術(shù)前患者眼壓平均為35.89±5.12mmHg，采取矩形兩針縫合法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為兩針?lè)?對(duì)患者鞏膜瓣進(jìn)行縫合。兩組年齡、性別及術(shù)前眼壓等數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P ＞0.05)。

2.手術(shù)過(guò)程:(1)觀察組:電灼止血鞏膜面，做成L 形鞏膜瓣，大小為(3.5 ～4.0)mm×(4.5 ～5.0)mm，分離至透明角膜緣內(nèi)0.9mm，在9:00 或3:00 角膜緣做一穿刺口入前房，瓣下切除(1.5 ～2.0)mm×(1.5 ～2.0)mm 小梁組織，并將小梁組織兩側(cè)放射狀切口向角膜中心延伸約0.5 ～0.6mm，虹膜周邊切除暴露出2 ～4 根睫狀突并恢復(fù)虹膜，以10-0 尼龍縫線縫合固定鞏膜瓣游離角一針，調(diào)整鞏膜瓣縫線松緊形成前房，結(jié)膜瓣兩側(cè)各縫合一針致水密。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行抗炎擴(kuò)瞳治療。拆線后常規(guī)測(cè)量眼壓。(2)對(duì)照組:常規(guī)小梁切除，切除小梁后的切口做角膜的放射狀切口，采取10-0 縫線對(duì)矩形鞏膜瓣在兩對(duì)角各縫合一針固定，結(jié)膜瓣兩側(cè)各縫合一針形成水密［2］。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行抗炎擴(kuò)瞳治療并監(jiān)測(cè)眼壓。

3.觀察項(xiàng)目:每天常規(guī)查視力眼壓，裂隙燈下檢查切口情況濾過(guò)泡形態(tài)前房深度，眼底及并發(fā)癥發(fā)生情況，淺前房分類(lèi)按照Spaeth 法。淺Ⅲ度:前房消失，整個(gè)虹膜面及晶狀體前囊膜與角膜內(nèi)皮相接觸;淺Ⅱ度:虹膜面和角膜內(nèi)皮相貼(除外瞳孔區(qū));淺Ⅰ度:中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸［3，4］;對(duì)患者術(shù)后隨訪6 ～36 個(gè)月。根據(jù)濾過(guò)泡形態(tài)及功能將其分為4 型:Ⅰ型(微小囊狀型)薄壁，無(wú)血管，多囊狀濾過(guò)泡;Ⅱ型(扁平彌散型)扁平，彌散，蒼白狀，相對(duì)壁厚;Ⅲ型(瘢痕型)無(wú)濾過(guò)泡或球結(jié)膜充血微隆起，結(jié)膜下瘢痕化粘連，鞏膜表面呈多血管外觀;Ⅳ型(包裹型)局限圓頂狀隆起，呈囊樣增生，成為致密的球筋膜空腔，Ⅰ、Ⅱ型為功能型濾過(guò)泡，Ⅲ、Ⅳ型為無(wú)功能型濾過(guò)泡。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后淺前房比較:由表1可見(jiàn)，觀察組情況要比對(duì)照組差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P ＞0.05。

表1 觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后淺前房比較(n)

表2 術(shù)后6 個(gè)月濾過(guò)泡形成情況比較

3.兩組患者術(shù)后眼壓比較:見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后眼壓比較(±s，mmHg)

表3 兩組患者術(shù)后眼壓比較(±s，mmHg)

與對(duì)照組比較，* P ＜0.05，#P ＜0.01

時(shí)間 觀察組 對(duì)照組t P術(shù)后1 天 10.47 ±3.45#16.32 ±2.51 10.855 0.000術(shù)后2 周 11.66 ±2.34# 15.83 ±2.25 10.198 0.000術(shù)后1 個(gè)月 12.05 ±3.01# 15.67 ±3.56 6.154 0.000術(shù)后3 個(gè)月 14.16 ±4.31* 15.64 ±3.06 2.228 0.028術(shù)后6 個(gè)月 15.36 ±4.16*16.08 ±4.36 0.948 0.345

討 論

有些青光眼較為難治，隨著技術(shù)水平的不斷改進(jìn)和完善，再加上輔助藥物的應(yīng)用，小梁切除術(shù)后患者眼壓和一般濾過(guò)手術(shù)相比，可以被控制在較低水平，因此小梁切除術(shù)幾乎能夠應(yīng)用于絕大部分需接受眼外濾過(guò)手術(shù)的青光眼治療，且在眼壓控制方面療效比較佳。其降壓效果和濾過(guò)量關(guān)系密切，而后者則和手術(shù)過(guò)程中鞏膜瓣縫合方式以及濾過(guò)泡術(shù)后瘢痕形成情況有關(guān)［5～9］。

小梁切除術(shù)是治療青光眼的重要手術(shù)方式，但其存在術(shù)后眼壓較低、濾過(guò)泡瘢痕化及淺前房等不良反應(yīng)，因此如何通過(guò)改進(jìn)技術(shù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，成為目前臨床研究比較多的熱點(diǎn)之一。有研究者通過(guò)改進(jìn)鞏膜瓣的縫合方式，也有研究者建言術(shù)后使用抗代謝藥物，以盡可能減少患者瘢痕形成［10，11］。有研究術(shù)后對(duì)研究對(duì)象前房、眼壓、濾過(guò)泡等情況進(jìn)行隨訪［4］。研究發(fā)現(xiàn)，2 組眼壓差別不大(P ＞0.05);術(shù)后2 天，淺前房發(fā)生率A 組(淺Ⅰ度為主)是6.0%，B 組是17.0% (χ2=6.45，P ＜0 05);兩組術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月濾過(guò)泡形成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0 73，P ＞0.05)。研究者認(rèn)為對(duì)青光眼采取小梁切除手術(shù)，鞏膜瓣采用四針縫合效果更好。國(guó)內(nèi)有研究者將115 例青光眼患者(共122 眼)隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組［12］。治療組患者術(shù)中采取L 形法對(duì)鞏膜瓣進(jìn)行縫合;術(shù)中對(duì)對(duì)照組患者采取兩針?lè)ㄟM(jìn)行鞏膜瓣縫合。研究者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 個(gè)月，觀察組患者術(shù)后眼壓和對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6 個(gè)月時(shí)觀察組患者濾過(guò)泡形成明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.01)。研究者認(rèn)為，對(duì)青光眼患者術(shù)中鞏膜瓣使用L 形法，在眼壓控制和形成濾過(guò)泡方面比傳統(tǒng)的縫合法優(yōu)勢(shì)顯著，盡管患者雖術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)的淺前房。

本研究結(jié)果和以上研究相接近，在眼壓方面，觀察組患者術(shù)后眼壓控制佳，明顯低于對(duì)照組。所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)都已形成前房，究其原因，是由于淺前房的形成和濾過(guò)過(guò)強(qiáng)關(guān)系密切。觀察組手術(shù)中角膜組織為活瓣?duì)?，存在較大的濾過(guò)口，對(duì)游離角使用一針縫合，從而鞏膜瓣下存在比較暢通的濾過(guò)道，房水濾過(guò)時(shí)其阻力也較少，術(shù)后患者早期眼壓幅度平均降低較大，因而前房的穩(wěn)定度較差;而對(duì)照組對(duì)鞏膜瓣采取兩針縫合法，從而使得手術(shù)早期鞏膜瓣便比較緊閉，進(jìn)而導(dǎo)致房水的濾過(guò)阻力較大，相應(yīng)地低眼壓發(fā)生率和淺前房發(fā)生率也有所減少。觀察組濾過(guò)泡形成情況顯著好于對(duì)照組，可能和房水較長(zhǎng)時(shí)間引流通暢有一定關(guān)系。

綜上所述，L 形法術(shù)后短時(shí)的淺前房發(fā)生率雖然較高，但其在眼壓水平控制和濾過(guò)泡形成方面顯著優(yōu)于兩針?lè)?，且其術(shù)中對(duì)患者正常組織損傷較少、引發(fā)的癥狀較輕、所需縫線少、患者術(shù)后不易散光，其綜合效價(jià)比較高，因而值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

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