張 偉 艾 熙 易惠明

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見(jiàn)疾病，多無(wú)明顯癥狀，常由體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)或由自身偶然觸及而來(lái)就診。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展與多種因素有關(guān)，包括患者年齡、基因遺傳、自身免疫、碘攝入量及電離輻射暴露等。甲狀腺結(jié)節(jié)可分為良性與惡性結(jié)節(jié)，其中甲狀腺癌是臨床最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2006 年報(bào)道稱(chēng)，甲狀腺癌的發(fā)生率達(dá)5% ～10%，且其發(fā)生率逐年上升，雖然我國(guó)目前沒(méi)有全國(guó)范圍關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的流行病學(xué)調(diào)查資料，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率約30% ～50%，其中5.0% ～6.5%的結(jié)節(jié)為惡性［1］?，F(xiàn)有資料表明我國(guó)甲狀腺癌發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷的確立對(duì)臨床治療決策的制定起到至關(guān)重要的作用。為了明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，臨床通常根據(jù)手法體檢、超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、核素顯像等無(wú)創(chuàng)手段判斷其良惡性。雖然經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外研究者多年的廣泛研究，總結(jié)出了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的經(jīng)驗(yàn)性理論和指征，但現(xiàn)有各種影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷仍具有很大局限性。目前臨床考慮甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)時(shí)，常規(guī)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但細(xì)針穿刺取材量少，診斷失敗率達(dá)10% ～20%。且高達(dá)35%的甲狀腺結(jié)節(jié)采用細(xì)胞學(xué)檢查仍然不能判斷其良惡性［2～4］。即使甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查判斷為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)中，最終術(shù)后證實(shí)為良性結(jié)節(jié)的病例比例仍然很高［5］。

由于甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷的局限性，近年來(lái)，甲狀腺粗針穿刺活檢病理診斷逐漸應(yīng)用于臨床，采用粗針穿刺活檢可獲取完整的組織標(biāo)本，其病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性高［6］。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢可準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)穿刺疑似惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便和診斷率高等優(yōu)點(diǎn)［7］。但關(guān)于粗針穿刺活檢對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)診斷的可靠性及安全性仍存在爭(zhēng)論。本研究分析了86 例實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺穿刺活檢患者的臨床資料，探討該技術(shù)的臨床價(jià)值及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:本研究回顧性分析了2012 年8 月～2013 年8 月共進(jìn)行的86 例患者甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷資料。其中男性31 例，女性55 例，男女性別比為1∶1.77，患者年齡17 ～74 歲，平均年齡50.6 歲。所穿刺活檢患者甲狀腺結(jié)節(jié)具有至少1 項(xiàng)可疑惡性聲像圖特征(包括低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)、鈣化、縱橫比≥1、形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊等)或超聲醫(yī)師及臨床醫(yī)師建議穿刺者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:心功能不全等循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)、凝血功能異常、患者不能配合、孕婦哺乳期婦女。

2.儀器:采用ALOKA a7 型彩色多普勒超聲診斷儀及穿刺導(dǎo)向?qū)Ｓ醚b置，探頭頻率8 ～10MHz，配有配套的穿刺導(dǎo)向器。穿刺BARD18G 一次性活檢槍?zhuān)顧z槍前沖射程為

22mm。

3.方法:穿刺前患者均簽署知情同意書(shū)?；颊呷∑脚P位，墊肩、頸部后仰，充分顯露甲狀腺區(qū)域。穿刺前常規(guī)超聲掃查，定位可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并擬定穿刺徑路。穿刺徑路須避開(kāi)大血管神經(jīng)及頸部重要器官。擬穿刺區(qū)域常規(guī)消毒后鋪孔巾，1%鹽酸利多卡因5ml 局部麻醉，以18G 活檢針(巴德一次性活檢針，前沖距離2.2cm)在超聲穿刺導(dǎo)向器精確引導(dǎo)下，進(jìn)針至甲狀腺結(jié)節(jié)前緣，測(cè)量穿刺距離安全后擊發(fā)活檢槍?zhuān)杆侔吾槪〕鼋M織條，標(biāo)本置入10%中性甲醛溶液固定。每個(gè)穿刺結(jié)節(jié)取組織2 ～3 條。穿刺完成后局部用無(wú)菌紗布?jí)浩燃s20min。術(shù)后觀察30min，再行超聲掃描頸部穿刺區(qū)域，無(wú)出血后患者方可離開(kāi)。所取組織調(diào)送病理科行病理檢查并記錄結(jié)果。

結(jié) 果

本研究86 例甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)中，甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、內(nèi)部鈣化情況，結(jié)節(jié)邊緣情況、結(jié)節(jié)縱橫比及內(nèi)部血流信號(hào)情況等超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。本研究86 例甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)中81 例甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢診斷成功，穿刺診斷成功率為94.19%，5 例甲狀腺結(jié)節(jié)(5.81%)因穿刺組織少導(dǎo)致穿刺診斷失敗，其中4 例為混合回聲結(jié)節(jié)，1 例為等甲狀腺回聲結(jié)節(jié)。穿刺活檢診斷成功的81 例甲狀腺結(jié)節(jié)中，53 例為惡性結(jié)節(jié)，最大直徑為1. 4 ±1.0cm，28 例為良性結(jié)節(jié)，最大直徑為1.8 ±1. 2cm(表2)。86 例患者穿刺后均無(wú)血腫、呼吸受限、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所穿刺86 例甲狀腺結(jié)節(jié)中，51 例單發(fā)結(jié)節(jié)中37 例為甲狀腺癌，35 例多發(fā)結(jié)節(jié)中16 例為甲狀腺癌。9 例高回聲結(jié)節(jié)中4 例為甲狀腺癌，54 例低回聲結(jié)節(jié)中40 例為甲狀腺癌，13 例等回聲結(jié)節(jié)中5 例為甲狀腺癌，10 例混合回聲結(jié)節(jié)中4 例為甲狀腺癌。34 例無(wú)鈣化結(jié)節(jié)中12 例為惡性結(jié)節(jié)，40例細(xì)小鈣化結(jié)節(jié)中38 例為惡性結(jié)節(jié)，12 例粗鈣化結(jié)節(jié)中3 例為惡性結(jié)節(jié)。34 例邊緣規(guī)整結(jié)節(jié)中19 例為甲狀腺癌，52 例邊緣不規(guī)整結(jié)節(jié)中34 例為甲狀腺癌。30例縱徑/橫徑＜1 結(jié)節(jié)中15 例為甲狀腺癌，56 例縱徑/橫徑≥1 結(jié)節(jié)中38 例為甲狀腺癌。22 例內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)結(jié)節(jié)中10 例為惡性結(jié)節(jié)，35 例內(nèi)部呈少許血流信號(hào)結(jié)節(jié)中19 例為惡性結(jié)節(jié)，29 例內(nèi)部血流信號(hào)豐富結(jié)節(jié)中24 例為惡性結(jié)節(jié)，詳見(jiàn)表1。

表2 86 例患者甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)穿刺活檢病理分類(lèi)

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種病因?qū)е碌募谞钕賹?shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的局限性病灶。甲狀腺結(jié)節(jié)一旦被檢出，必須及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估其良惡性，以指導(dǎo)下一步的治療。惡性結(jié)節(jié)需盡快接受手術(shù)切除，并輔以各種必要的綜合治療方法，良性結(jié)節(jié)則可選擇擇期手術(shù)或采取保守治療并定期復(fù)查的診療策略。

由于甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，表現(xiàn)無(wú)特異性，且不同疾病可合并存在，導(dǎo)致甲狀腺疾病臨床發(fā)生率高但診斷率低。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前能否明確診斷是國(guó)內(nèi)外醫(yī)生共同面臨的難題。超聲檢查是目前甲狀腺檢查的首先檢查方法，超聲檢查具有分辨率高、效價(jià)比高、便捷和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，高頻超聲檢查可以清晰顯示甲狀腺的形態(tài)大小及內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，可清楚檢出甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)2mm 以上的各種囊性及實(shí)性結(jié)節(jié)，尤其是彩色多普勒技術(shù)可見(jiàn)顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)，對(duì)彌漫性甲狀腺疾病及各種甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的判斷提供了具有極高診斷參考價(jià)值的血流信息［8］。經(jīng)過(guò)研究者多年研究總結(jié)，已經(jīng)建立了各種典型的甲狀腺疾病的超聲聲像圖表現(xiàn)［9，10］。

有研究報(bào)道，當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)呈低回聲、縱徑/橫徑≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)部伴細(xì)小鈣化、邊緣不規(guī)整、結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。甲狀腺結(jié)節(jié)呈低回聲、實(shí)性結(jié)節(jié)、邊緣不規(guī)整、縱徑/橫徑≥1、結(jié)節(jié)內(nèi)部伴細(xì)小鈣化敏感度分別為63.0%、88.0%、51.5%、77.1%、65. 5%，特異性分別為64. 6%、60. 9%、82.7%、84.0%、62.0%［11］。本研究回顧性分析甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)中以低回聲(62. 79%)、單發(fā)結(jié)節(jié)(59.30%)、內(nèi)部伴細(xì)小鈣化(46.51%)、邊緣不規(guī)整(60.46%)、縱徑/橫徑≥1(65.12%)、內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)(74.42%)為主，其中40 例內(nèi)部伴細(xì)小鈣化結(jié)節(jié)中38 例(95.00%)病理診斷為甲狀腺癌，其余2 例伴細(xì)小鈣化結(jié)節(jié)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，分析原因可能為結(jié)節(jié)性甲狀腺呈實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)時(shí)，超聲檢查將結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)誤認(rèn)為微鈣化所致。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果相一致。

目前，隨著超聲造影技術(shù)的不斷成熟及超聲彈性成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲影像工作者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平越來(lái)越高，超聲診斷與病理診斷的符合率逐步升高［12，13］。但是臨床工作中不典型甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率仍然很高，對(duì)其定性診斷仍存在一定困難，其原因包括甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖變化多樣、良惡性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)部分重疊和甲狀腺惡性結(jié)節(jié)早期表現(xiàn)不典型等，同時(shí)也與檢查者經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

近年來(lái)，隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢已成為全身多種臟器病變明確病理診斷的首要手段之一，為病理診斷的確立和治療方案的選擇提供了重要依據(jù)。超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢具有以下優(yōu)點(diǎn):①定位準(zhǔn)確，實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)，可動(dòng)態(tài)顯示活檢針進(jìn)針取材的全部過(guò)程，提高了穿刺的成功率;②取材率高，采用自動(dòng)活檢槍避免了穿刺過(guò)程中的不穩(wěn)定性，所取組織標(biāo)本完整，利于病理檢查和診斷;超聲導(dǎo)向能夠指導(dǎo)穿刺針對(duì)腫塊的不同區(qū)域進(jìn)行活檢，提高有效取材率和診斷率;③安全微創(chuàng)，超聲引導(dǎo)下活檢穿刺與手術(shù)活檢相比，不會(huì)留下皮膚瘢痕，本組成功穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)81 例(94.19%)，5例(5.81%)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺因穿刺組織少而無(wú)法給出病理診斷，86 例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;④診斷率高，與細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查比較，選擇一次性活檢裝置，取材完整，標(biāo)本可完好保存［14］。研究表明，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)甲狀腺疾病診斷正確率明顯優(yōu)于細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查［15］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)穿刺活檢是甲狀腺疾病診斷的重要手段，病理組織學(xué)檢查是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和分類(lèi)的基礎(chǔ)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后均有重要的意義［16，17］。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)是非手術(shù)條件下獲取明確病理學(xué)診斷的最簡(jiǎn)便、最安全的首選方法，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)一步診斷和治療具有很好的指導(dǎo)意義，尤其是對(duì)于甲狀腺細(xì)針穿刺取材診斷失敗的患者，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是鑒別甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效手段。

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