李紅學(xué) 李 航

睪丸扭轉(zhuǎn)(testicular torsion，TT)又稱精索扭轉(zhuǎn)(spermatic cord torsion)，是由于睪丸和精索本身的解剖異常或活動度加大引起的扭轉(zhuǎn)，睪丸扭轉(zhuǎn)初期或輕度扭轉(zhuǎn)可引起靜脈回流障礙、瘀血腫脹，嚴(yán)重的可導(dǎo)致動脈供血障礙進(jìn)而導(dǎo)致睪丸缺血壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)是泌尿外科最嚴(yán)重的急癥之一，也是易漏診、誤診的疾病，早期快速準(zhǔn)確地診斷是減少睪丸壞死、搶救成功的關(guān)鍵［1，2］。高頻超聲檢查睪丸疾病被認(rèn)為是一種最安全、有效的影像學(xué)檢查方法［3］。超聲造影是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感度和特異性的技術(shù)，是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的第3 次革命。本研究回顧性分析43 例經(jīng)手術(shù)或臨床證實的睪丸扭轉(zhuǎn)患者的彩色多普勒超聲和超聲造影特征，以探討超聲造影對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價值。

材料與方法

1.研究對象:選取筆者醫(yī)院2008 年12 月～2014 年1 月期間診治的睪丸扭轉(zhuǎn)患者43 例，年齡12 ～59 歲，平均年齡20.6 歲，左側(cè)26 例，右側(cè)17 例，均以突發(fā)陰囊單側(cè)腫脹、疼痛就診，所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲和超聲造影檢查，后經(jīng)手術(shù)或臨床隨訪證實。

2.儀器與方法:采用Philps IU-22 彩超診斷儀，探頭頻率(7.5 ～10)MHz，具有非線性脈沖序列技術(shù)(advanced non -linear pulse sequences，ANP)，患者取仰臥位，充分暴露會陰部及陰囊，固定陰莖，高頻探頭行多切面連續(xù)掃查，并左右對比，觀察睪丸形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲，彩色多普勒超聲觀察腫塊睪丸內(nèi)部及周邊血流分布情況。超聲造影時，先將5ml 注射用生理鹽水注入裝有Sonovue(意大利，Bracco 公司)的小瓶中，形成磷脂包裹的SF6 微泡混懸液，進(jìn)入低機(jī)械指數(shù)成像模式，以團(tuán)注方式將2.4ml 聲諾維混懸液在2 ～3s 內(nèi)快速注入肘前靜脈，隨之用5ml 生理鹽水沖注，實時不間斷觀察睪丸3min并將圖像資料存入儀器內(nèi)置硬盤供分析使用。有3 名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對注射造影劑后睪丸的增強(qiáng)開始時間、達(dá)峰時間、達(dá)峰強(qiáng)度(與健側(cè)睪丸實質(zhì)比較，高于健側(cè)睪丸實質(zhì)為高增強(qiáng)，與健側(cè)睪丸實質(zhì)相當(dāng)為等增強(qiáng)，低于健側(cè)睪丸實質(zhì)為低增強(qiáng))進(jìn)行觀察和分析。

3.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組資料準(zhǔn)確率的比較采用χ2檢驗，增強(qiáng)時間的比較采用t 檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.睪丸扭轉(zhuǎn)的彩色多普勒超聲表現(xiàn):43 例睪丸扭轉(zhuǎn)患者，均為單側(cè)發(fā)病，患側(cè)陰囊壁水腫增厚，精索增粗，睪丸橫位或位置上移，體積均增大，以前后徑增大明顯，與健側(cè)不對稱，形態(tài)飽滿呈球形改變，邊界欠清楚，內(nèi)部回聲減低，分布不均勻(圖1A)，3 例出現(xiàn)鞘膜積液。睪丸完全扭轉(zhuǎn)型7 例，患側(cè)睪丸內(nèi)部血流信號完全消失，彩色多普勒超聲診斷完全型睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為100%，不完全扭轉(zhuǎn)型30 例，患側(cè)睪丸內(nèi)部血流信號較健側(cè)睪丸稀疏減少，3 例睪丸內(nèi)部出現(xiàn)較豐富的血流信號，誤診為急性睪丸炎，2 例睪丸內(nèi)部血流未出現(xiàn)異常，診斷為睪丸無異常，1 例誤診為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，彩色多普勒超聲診斷不完全睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為83.3%。

2.睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲造影表現(xiàn):超聲造影時，7 例完全扭轉(zhuǎn)型患側(cè)睪丸內(nèi)部全程均未見造影劑進(jìn)入，睪丸周圍組織環(huán)狀增強(qiáng)，呈“暈圈征”(圖1B)，36 例不完全扭轉(zhuǎn)型患側(cè)睪丸內(nèi)部均有造影劑填充，但可見局部造影劑缺損區(qū)(圖1C)，造影劑增強(qiáng)開始時間和達(dá)峰時間均晚于正常睪丸組織(圖2)，達(dá)峰強(qiáng)度低于正常睪丸組織，呈低增強(qiáng)，超聲造影診斷完全型和不完全型睪丸扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確率均為100%。

圖1 彩色多普勒超聲檢查

圖2 36 例不完全扭轉(zhuǎn)型患側(cè)睪丸和健側(cè)睪丸組織血流灌注參數(shù)比較

3.統(tǒng)計學(xué)結(jié)果:超聲造影和彩色多普勒超聲診斷完全扭轉(zhuǎn)型睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率均為100%，兩種方法統(tǒng)計學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0. 000，P =1.000)，超聲造影診斷不完全扭轉(zhuǎn)型睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為100%，彩色多普勒超聲診斷不完全扭轉(zhuǎn)型睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率為83.3%，兩種方法統(tǒng)計學(xué)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.2，P ＜0.05)。

討 論

睪丸是男性的生殖器官，主要靠睪丸動脈供血，睪丸動脈走行于精索內(nèi)。睪丸扭轉(zhuǎn)是急性陰囊腫痛的常見原因之一，新生兒至70 歲的老年人均可發(fā)病，最常見于青春期，12 ～18 歲的青少年為本病的高發(fā)年齡段，約占65%［4］。根據(jù)缺血程度分為:(1)不全扭轉(zhuǎn)型:睪丸扭轉(zhuǎn)首先是精索靜脈受壓，睪丸內(nèi)血液回流障礙，而動脈灌注仍在進(jìn)行，此為不全扭轉(zhuǎn)期。(2)完全扭轉(zhuǎn)型:當(dāng)精索高度腫脹壓迫睪丸動脈及睪丸內(nèi)血管使睪丸組織失去血流灌注，則為完全扭轉(zhuǎn)期。

臨床上睪丸扭轉(zhuǎn)和其他陰囊急癥如睪丸附睪炎癥等較難鑒別，依據(jù)臨床癥狀和體征，對睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率較低，僅有50%左右［5］。高頻彩超是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)方式，是一種簡便、迅速、無創(chuàng)、有效且特異性高的影像學(xué)診斷方法。初期睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致患側(cè)陰囊壁水腫增厚，厚度可＞5mm，睪丸形態(tài)失常，體積增大，回聲減低，分布不均勻，當(dāng)出現(xiàn)動脈供血障礙時，睪丸液化壞死，患側(cè)睪丸回聲更低，甚至出現(xiàn)液區(qū)回聲，部分患者可伴有少量反應(yīng)性鞘膜積液，睪丸扭轉(zhuǎn)彩色多普勒表現(xiàn)為睪丸內(nèi)血流信號減少甚至消失，輕度扭轉(zhuǎn)時患側(cè)睪丸動脈狹窄，加之靜脈回流受阻，睪丸腫脹使動脈受壓而出現(xiàn)動脈血流信號減少，同時流速較健側(cè)減慢，阻力指數(shù)增高，若未及時治療，就會出現(xiàn)睪丸內(nèi)部動脈血流信號消失。在本研究中3 例不完全型扭轉(zhuǎn)診斷為急性睪丸炎，2 例誤診為睪丸無異常，后期再次復(fù)查，5 例睪丸內(nèi)部均出現(xiàn)血流信號的減少或消失，分析發(fā)現(xiàn)在不全扭轉(zhuǎn)期靜脈淤滯而動脈搏動仍在時可出現(xiàn)假陰性，可表現(xiàn)為血流正常或增多，后期出現(xiàn)血流信號的減少或消失，這提示對可疑睪丸扭轉(zhuǎn)病例要動態(tài)監(jiān)測，并結(jié)合臨床癥狀體征，這樣才能提高診斷準(zhǔn)確率。1 例不完全型睪丸扭轉(zhuǎn)診斷為睪丸附件扭轉(zhuǎn)，回顧分析兩者的鑒別點(diǎn)如下:睪丸扭轉(zhuǎn)時，精索增粗，睪丸橫位或位置上移，睪丸附件扭轉(zhuǎn)睪丸位置無改變，精索無變化，睪丸上方與附睪頭間或睪丸旁的實質(zhì)結(jié)節(jié)，睪丸上極與附睪頭溝間血流信號增多［6］。

睪丸扭轉(zhuǎn)救治的關(guān)鍵是早診斷、早治療，而及時的救治依賴于準(zhǔn)確、迅速的診斷。診斷睪丸扭轉(zhuǎn)除了典型的臨床特征外，最主要的是要觀察睪丸內(nèi)的血流分布情況及血流特征，對于完全扭轉(zhuǎn)型，彩色多普勒超聲的準(zhǔn)確性已得到臨床專家的認(rèn)可［7］。但對于睪丸不完全扭轉(zhuǎn)型，尤其是血管受壓早期，其血流變化還不明顯，高頻彩超由于自身特性的限制，對血流信號輕微變化及微弱血流信號顯示的敏感度較低，其診斷率不高，容易造成假性診斷，對睪丸扭轉(zhuǎn)的具體部位、睪丸缺血的程度、診斷和分型及病情發(fā)展的分期等難以做出準(zhǔn)確判斷［8～12］。

超聲造影(ultrasonic contrast imaging)是利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感度和特異性的技術(shù)，能克服常規(guī)多普勒超聲的局限性，有助于評估微小血管內(nèi)的低速血流，同時結(jié)合造影成像技術(shù)，可特異性的顯示微循環(huán)血管結(jié)構(gòu)。在本研究中，超聲造影可以直觀的顯示睪丸內(nèi)血流分布情況及血流特征，對微小血管的低速血流也有很高的敏感度，并可對扭轉(zhuǎn)睪丸的血流增強(qiáng)情況進(jìn)行分析［8-12］。睪丸扭轉(zhuǎn)后患側(cè)睪丸的低或無灌注使其與對側(cè)正常睪丸的正常灌注區(qū)別明顯，從而可準(zhǔn)確判定睪丸缺血受損的范圍及程度，并對臨床治療方式的選擇提供影像學(xué)依據(jù)，以實現(xiàn)患者利益的最大化。超聲造影在睪丸扭轉(zhuǎn)中的價值主要體現(xiàn)在不完全睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)用中，超聲造影不受操作者手法等因素的影響，具有較好的重復(fù)性，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲無法探測＜100μm 血管內(nèi)血流的不足，超聲造影診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的準(zhǔn)確率優(yōu)于彩色多普勒超聲，這與Valentino 等［8］研究結(jié)果一致。超聲造影時，完全扭轉(zhuǎn)型患側(cè)睪丸內(nèi)未見造影劑填充，不完全扭轉(zhuǎn)型患側(cè)睪丸與正常側(cè)睪丸比較峰值強(qiáng)度明顯減低，到達(dá)時間、達(dá)峰時間均明顯延長，這與衛(wèi)晶麗等［9］研究結(jié)果一致。

總之，超聲造影和彩色多普勒超聲在診斷完全扭轉(zhuǎn)型時有很好的一致性，超聲造影診斷不完全扭轉(zhuǎn)型的準(zhǔn)確率優(yōu)于彩色多普勒超聲，超聲造影對微小血管的低速血流有很高的敏感度，可準(zhǔn)確判定睪丸缺血受損的范圍及程度，并對臨床治療方式的選擇提供影像學(xué)依據(jù)，以實現(xiàn)患者利益的最大化，超聲造影可作為睪丸扭轉(zhuǎn)診斷評估的重要影像學(xué)方式。

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