朱春芳 葛紅山 陳 華 習(xí)海濤 黃檢英 呂杰強(qiáng)

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)妊娠率增加的同時(shí)也帶來(lái)多胎妊娠率的增加，治療患者的多胎妊娠率高達(dá)20% ～35%，然而在自然妊娠中多胎妊娠發(fā)生率僅為0.01% ～2.00%［1～3］。因此單胚胎移植得到越來(lái)越多的重視，選擇性單胚胎移植被認(rèn)為是降低和解決多胎妊娠的有效方法。但常規(guī)體外受精周期中，同時(shí)也存在著一部分患者在無(wú)可選擇的情況下只能進(jìn)行非選擇性的單胚胎移植。所謂的非選擇性單胚胎移植表示該類患者在取卵后的移植日僅有1 個(gè)胚胎可供移植。這部分患者是不孕癥患者中最難治療的群體，大多數(shù)年齡偏大，卵巢功能低下，不孕年限長(zhǎng)，治療周期次數(shù)多以及單周期獲卵數(shù)少。本研究以非選擇性單胚胎移植周期為對(duì)象，回顧性地分析這一特殊群體在常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVF -ET)治療中的周期結(jié)局，以期改進(jìn)對(duì)該特殊群體的治療方案。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:2008 年1 月～2013 年5 月期間在筆者醫(yī)院因各種不孕癥接受IVF-ET 治療的取卵后的第3 天僅有1 個(gè)胚胎可供移植的新鮮治療周期病例，共181 例;IVF 完全受精失敗行單精子胞質(zhì)內(nèi)注射(ICSI)受精的周期除外。取卵后根據(jù)患者的情況行IVF 或ICSI，受精后胚胎培養(yǎng)至取卵后D3 進(jìn)行移植，所有患者夫婦雙方均簽署了IVF-ET 知情同意書，并進(jìn)行單胚胎移植。其中女性患者平均年齡為36.08 ±5.39歲，平均不孕年限為6.17 ±4.68 年。

2.方法:(1)IVF-ET 過(guò)程:取卵周期采用的促排卵方案包括長(zhǎng)方案、短方案、微刺激方案以及其他一些方案如自然周期、超長(zhǎng)方案和超短方案等。將所有的研究對(duì)象獲取的卵丘-卵母細(xì)胞復(fù)合體置于5%CO237℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)3 ～6h 后行IVF 或者ICSI，受精18h 觀察原核的形成，繼續(xù)培養(yǎng)至第3天，并于第3 天移植胚胎。胚胎移植后常規(guī)給予黃體酮支持。移植后第14 天進(jìn)行血hCG 檢測(cè)，移植后第35 天超聲檢查見妊娠囊及原始血管搏動(dòng)為臨床妊娠。(2)胚胎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)AERBIR 胚胎評(píng)估準(zhǔn)則把胚胎分成4 級(jí)。A 級(jí)胚胎:第2 天為4 細(xì)胞，第3 天為7 或8 細(xì)胞的胚胎，且碎片≤10%;B 級(jí)胚胎:第2 天為4 細(xì)胞，第3 天為7 或8 細(xì)胞的胚胎，且碎片11% ～25%;或者第2 天為4 細(xì)胞，第3 天為≥9 細(xì)胞的胚胎，且碎片≤25%;C 級(jí)胚胎:第2 天為2 或4 或6 細(xì)胞，第3 天為＞7 細(xì)胞的胚胎，且碎片26% ～35%;或者第2 天為6 細(xì)胞，第3 天為8 細(xì)胞的胚胎，且碎片≤35%;或者第2 天為2 或4細(xì)胞，第3 天為＞9 細(xì)胞的胚胎，且細(xì)胞碎片≤35%;或者第2天為3 細(xì)胞，第3 天＞6 細(xì)胞的胚胎，且碎片≤35%;D 級(jí)胚胎:第2 天為1 或＞6 細(xì)胞，第3 天為任何細(xì)胞數(shù)的胚胎，且碎片＞35%;或者第2 天為任何細(xì)細(xì)胞數(shù)，第3 天為＜6 細(xì)胞的胚胎;或者第2 至第3 天，只增加一個(gè)細(xì)胞數(shù)的胚胎且碎片＞35%。(3)分組:根據(jù)不同的體外受精方式分ICSI 周期組與IVF 周期組;根據(jù)ET 的胚胎質(zhì)量分為A 級(jí)胚胎，B 級(jí)胚胎，C級(jí)胚胎和D 級(jí)胚胎4 組;根據(jù)促排卵方案分成4 組:長(zhǎng)方案組，短方案組，微刺激組和其他組(包括自然周期、超長(zhǎng)方案、超短方案等)。分別統(tǒng)計(jì)各組女方年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、HCG 日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、2PN 受精率、卵裂率、A 級(jí)胚胎率和臨床妊娠率。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 19.0 數(shù)據(jù)分析軟件包處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或率(%)表示。兩組比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析;率的比較采用行×列χ2檢驗(yàn);以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.妊娠結(jié)局:181 個(gè)非選擇性單胚胎移植周期中，臨床妊娠23 例，臨床妊娠率為12.71%。

2.ICSI 周期和IVF 周期中非選擇性單胚胎移植的妊娠結(jié)局:ICSI 周期組和IVF 周期組行非選擇性單胚胎移植的周期分別有55 和126 例，兩組之間的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH 水平、HCG 日內(nèi)膜厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。ICSI 組的2PN 率顯著高于IVF 組(P ＜0.05);ICSI 組的臨床妊娠率也高于IVF 組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間受精率、卵裂率和A 級(jí)胚胎率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ICSI 周期和IVF 周期中非選擇性單胚胎移植的妊娠結(jié)局

表2 不同胚胎質(zhì)量間非選擇性單胚胎移植的妊娠結(jié)局

4.不同促排卵方案對(duì)非選擇性單胚胎移植妊娠結(jié)局的影響:在不同促排卵方案組中，微刺激組的獲卵數(shù)低于其他3 組，且顯著低于長(zhǎng)方案組(P ＜0.05)，但是正常受精率和A 級(jí)胚胎率高于長(zhǎng)方案組和短方案組，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4 組的臨床妊娠率分別為7.14%、16.39%、14.29%、6.90%，各組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 不同促排卵方案對(duì)非選擇性單胚胎移植的妊娠結(jié)局的影響

討 論

統(tǒng)計(jì)的結(jié)果顯示，研究對(duì)象的臨床妊娠率(12.71%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于選擇性單胚胎移植的妊娠率，這極可能跟所選的研究對(duì)象有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示納入本研究的對(duì)象獲卵數(shù)少，不孕年限長(zhǎng)和年齡偏大。研究對(duì)象的平均年齡為36.08 ±5.39 歲。年齡增長(zhǎng)被視為與女性生育能力下降呈正相關(guān)的重要因素之一。已有的研究指出女性大約在30 歲卵巢儲(chǔ)備功能就開始下降，35 歲衰老加速，到45 ～55 歲時(shí)則完全衰竭［4］。由此可知納入本研究的對(duì)象屬于卵巢功能已經(jīng)開始加速下降甚至卵巢功能已經(jīng)極度低下的人群。卵巢儲(chǔ)備功能下降主要表現(xiàn)為卵巢竇卵泡數(shù)目的急劇減少和卵子質(zhì)量的持續(xù)下降。卵巢竇卵泡數(shù)目的急劇減少恰恰解釋了本研究所選對(duì)象平均獲卵數(shù)少的原因，數(shù)據(jù)顯示研究對(duì)象的平均獲卵數(shù)只有3.1 ±2.74個(gè)，獲卵數(shù)的減少意味著形成胚胎的概率降低甚至無(wú)胚胎形成，因此很多患者治療周期數(shù)都大于1。

卵子的質(zhì)量下降主要表現(xiàn)為非整倍體的產(chǎn)生和染色體的退化。35 歲以上女性卵細(xì)胞的染色體非整倍體率明顯上升，在40 ～45 歲的女性中，卵細(xì)胞的非整倍體率高達(dá)38% ～85%，非整倍體的卵子與精子結(jié)合后，即使能分裂所產(chǎn)生胚胎的染色體非整倍體率也較高［5］。絕大部分非整倍體的胚胎都在圍著床期或孕早期死亡。此外相關(guān)的研究表明染色體退化隨年齡增加而明顯增加，Angell 等［6］報(bào)道平均年齡35 歲的患者不受精的卵子中有1/4 發(fā)生染色體退化，40 歲以上患者不受精的卵細(xì)胞中95.8%發(fā)生染色體退化。染色體退化的卵子即使具有受精和卵裂的可能，甚至?xí)簳r(shí)形成生化妊娠，但最后會(huì)在早孕期死亡。因此，卵子非整倍體的產(chǎn)生和染色體的退化，可能是非選擇性胚胎移植周期臨床妊娠率偏低的主要原因。卵子的質(zhì)量影響患者的生殖狀況，也從根本上解釋該群非選擇性胚胎移植的患者不孕年限長(zhǎng)的緣由。

影響胚胎移植周期結(jié)局的因素可能有很多，例如受精方式、胚胎質(zhì)量、促排卵方案和治療周期數(shù)等。本研究中選取了受精方式、胚胎質(zhì)量因素和促排卵方案來(lái)探討其對(duì)非選擇性單胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局的影響。本研究中可以看出不同的體外受精方式對(duì)于臨床妊娠結(jié)果并沒有顯著性的影響。有報(bào)告認(rèn)為IVF 和ICSI 兩種受精方式本身對(duì)胚胎發(fā)育的潛能無(wú)顯著差別，進(jìn)而不影響妊娠結(jié)局，這與筆者的結(jié)果相一致［7］。因此受精方式不是非選擇性單胚胎移植能否妊娠考慮的的因素。該群體的整體臨床妊娠率很低，但是并不表示非選擇性單胚胎沒有任何可取之處。因?yàn)橐浦驳呐咛榉沁x擇性的，包括各種不同等級(jí)的胚胎，故可觀察這些不同等級(jí)胚胎的著床能力和繼續(xù)發(fā)育能力。本研究結(jié)果表明A 級(jí)胚胎(第2天為4 細(xì)胞，第3 天為7 或8 細(xì)胞的胚胎，且碎片≤10%)移植后的種植率最高，種植率為28.26%，提示在這群最難治療的患者中根據(jù)胚胎質(zhì)量有選擇的進(jìn)行單胚胎移植也能達(dá)到較理想的臨床妊娠率。此外，國(guó)外的有些生殖醫(yī)學(xué)中心為了減少多胎妊娠早已經(jīng)開始嘗試選擇性單胚胎移植(大多為7 ～8 細(xì)胞胚胎)［8］。國(guó)內(nèi)某些研究結(jié)果也認(rèn)為年齡在35 歲以下的不孕患者，選擇第3 天優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行選擇性單胚胎移植能夠獲得良好的臨床妊娠率［9］。

研究表明大劑量的促排卵藥物可能影響卵泡的發(fā)育、卵子的質(zhì)量、胚胎的發(fā)育和著床等，所以卵巢低反應(yīng)患者的治療中使用小劑量的促排卵藥物的微刺激方案受到越來(lái)越多的重視［10］。雖然目前沒有明確的數(shù)據(jù)表明微刺激方案可以取得比常規(guī)促排卵方案更高的IVF 成功率，但在與常規(guī)促排方案相比減少了促排卵藥物用量，降低IVF 成本，縮短了治療時(shí)間和減少并發(fā)癥的情況下，微刺激方案沒有降低IVF 的成功率［11，12］。本研究結(jié)果顯示，在181 個(gè)non -eSET周期中，行微刺激方案的63 個(gè)周期平均獲卵數(shù)雖然顯著低于長(zhǎng)方案組，也低于短方案組;但A 級(jí)胚胎率高于其他組，臨床妊娠率(14.29%)只略微低于長(zhǎng)方案組(16.39%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Polinder 等［13］的研究曾對(duì)比了不同促排卵方案的費(fèi)用，常規(guī)Gn-RHa 促排卵方案聯(lián)合雙胚胎移植方案在12 個(gè)月的平均治療費(fèi)用是10745 歐元，GnRHA 微刺激促排卵方案聯(lián)合單胚胎移植方案的費(fèi)用是8333 歐元，費(fèi)用差距甚大。納入研究的對(duì)象在治療中具有成功率低和治療周期數(shù)多等特點(diǎn)，因此綜合考慮促排卵方案對(duì)患者的治療效果以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于該類患者采用微刺激方案治療可能具有更高的性價(jià)比。

綜上所述，在非選擇性單胚胎移植過(guò)程中胚胎質(zhì)量是行單胚胎移植妊娠成功的一個(gè)重要因素，對(duì)于該類患者采用微刺激方案獲得胚胎移植和臨床妊娠可能具有更高的性價(jià)比。

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