胡定祥 林達(dá)強(qiáng) 唐天生 何 芳

下頸椎骨折脫位是指各種原因引起的頸3 ～7 段骨折脫位，是骨科常見病種，有較高的致殘，病死率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。治療以盡快恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間隙高度，徹底解除神經(jīng)根和脊髓的壓迫以及重建頸椎穩(wěn)定性為目的。目前手術(shù)治療方式包括頸前路鋼板固定術(shù)、頸后路椎弓根釘固定術(shù)、頸后路側(cè)塊螺釘固定術(shù)、前后路鋼板聯(lián)合固定術(shù)等。本研究回顧性分析2009 年1 月～2013 年12 月間在筆者醫(yī)院行下頸椎骨折脫位手術(shù)治療的患者共篩選48 例，其中以脊柱中前柱損傷為主的患者行頸前路鋼板固定27例，以脊柱中后柱損傷為主的患者行后路椎弓根釘固定21 例。比較兩種手術(shù)方法在時(shí)間、術(shù)中失血量、風(fēng)險(xiǎn)性及骨折愈合時(shí)間、頸椎生理曲度重建率、神經(jīng)損傷恢復(fù)(ASIA 分級(jí))方面的差異，以期為下頸椎骨折脫位的治療提供科學(xué)、合理的治療方案。

材料與方法

1.一般資料:本研究共納入病例48 例，其中，男性35 例，女性13 例，患者年齡24 ～65 歲，平均年齡44 歲。損傷機(jī)制:高處墜落傷25 例，車禍傷13 例，砸傷或直接打擊傷8 例，摔傷2 例。所有患者均在5 天內(nèi)入院。根據(jù)美國(guó)ASIA 脊髓損傷分級(jí)，其中A 級(jí)3 例，B 級(jí)15 例，C 級(jí)23 例，D 級(jí)7 例。

2.影像學(xué)檢查:所有患者入院后均行X 線、CT 和MRI 常規(guī)檢查。X 線檢查顯示頸椎生理曲度不連續(xù)、椎間盤高度顯著降低且有明顯的椎體移位。損傷部位:頸3 損傷8 例，頸4損傷16 例，頸5 損傷9 例，頸6 損傷5 例，頸7 損傷2 例，兩節(jié)段以上損傷8 例。27 例以脊柱中前柱損傷為主設(shè)為A 組:其中壓縮性骨折15 例，爆裂性骨折12 例。21 例以脊柱中后柱損傷為主設(shè)為B 組:雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖11 例，其中伴椎體輕微壓縮性骨折4 例、伴關(guān)節(jié)突骨折9 例;單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖7 例其中伴小關(guān)節(jié)突骨折5 例;椎板骨折3 例。

3.手術(shù)方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:全部患者入院后即行牽引(顱骨牽引33 例、枕額帶牽引15 例)，傷后常規(guī)激素及脫水治療。評(píng)估患者全身情況，對(duì)于脊髓損傷平面高、呼吸功能障礙的患者行氣管插管或切開氣管并酌情采用呼吸機(jī)輔助呼吸。所有患者完善CT、X 線、MRI 等檢查，明確骨折類型、損傷節(jié)段及脊髓受損情況。完善血常規(guī)、心電圖、肝功能、腎功能、傳染病等相關(guān)常規(guī)檢查，調(diào)整全身狀態(tài)，糾正水、電解質(zhì)紊亂，治療合并傷和并發(fā)癥后進(jìn)入手術(shù)，術(shù)前0.5 ～2.0h 應(yīng)用1 次抗生素。(2)手術(shù)方法:A 組:全身麻醉后取患者仰臥位，背肩部稍微墊高，C 型臂X 線機(jī)定位病變頸椎節(jié)段，行頸前右側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，分開頸擴(kuò)肌、切開頸深筋膜、仔細(xì)分離至椎體前緣、切開骨膜，暴露椎間盤及椎體前緣。于受損椎間盤或椎體的相鄰上下椎體上放置Caspar 牽開器，切除纖維環(huán)和病椎間盤，牽引復(fù)位。若復(fù)位困難，則以兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣為界行脫位椎體次全切除達(dá)椎體后緣，徹底刮除椎間盤組織、相鄰椎體相對(duì)緣軟骨終板及剔除椎體后緣骨贅，取自體三面皮質(zhì)骼骨植入減壓節(jié)段，將預(yù)彎鋼板置于正常椎體上鎖定。清洗傷口、內(nèi)置引流管、逐層縫合傷口。B 組:全身麻醉后取患者俯臥位，C 型臂X 線機(jī)定位病變頸椎節(jié)段，以病變節(jié)段為中心行頸后正中縱行切口，剝離棘突充分暴露病變部位，清除脊后柱骨折碎片。伴關(guān)節(jié)突絞鎖者(術(shù)前常規(guī)牽引復(fù)位失敗者)，兩助手持巾鉗夾分別將脫位節(jié)段的上、下棘突向上、向下縱向牽引，術(shù)者將骨膜剝離器插入絞鎖關(guān)節(jié)突，以下頸椎的上關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)，向上輕輕撬撥，在助手縱向牽引的配合下從而使絞鎖關(guān)節(jié)突復(fù)位，復(fù)位困難者可剔除部分絞鎖的上關(guān)節(jié)突(即下頸椎的上關(guān)節(jié)突)以易于復(fù)位。復(fù)位后根據(jù)Koller 等［2］和Ayberk等［3］的方法進(jìn)行椎弓根固定，清洗傷口、內(nèi)置引流管、逐層縫合傷口。(3)術(shù)后處理:頸托固定，24 ～48h 拔除引流管。預(yù)防應(yīng)用抗生素1 ～2 天，如發(fā)生感染則轉(zhuǎn)為抗生素治療至痊愈，常規(guī)激素、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子用7 ～10 天。根據(jù)頸椎受損及恢復(fù)情況，適度肢體運(yùn)動(dòng)隨訪6 個(gè)月。(4)隨訪及指標(biāo)觀察:記錄兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及觀察6 個(gè)月后兩組手術(shù)間的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后生理曲度重建率和神經(jīng)功能恢復(fù)(ASIA 分級(jí))的差異及螺釘松動(dòng)情況［4］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t 檢驗(yàn);樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)t 檢驗(yàn)，后路椎弓根釘內(nèi)固定(B 組)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于頸前路鋼板固定(A 組)方式，但在骨折愈合時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1);經(jīng)χ2檢驗(yàn)，術(shù)后6 個(gè)月B 組的頸椎生理曲度重建率為92.6%，A 組的頸椎生理曲度重建率為95.2%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.707)，結(jié)果見表2;經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者的術(shù)前神經(jīng)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.991)，術(shù)后6 個(gè)月A 組患者的神經(jīng)功能顯著提高(P =0.001)，術(shù)后6 個(gè)月B 組患者的神經(jīng)功能顯著提高(P=0.002)，術(shù)后6 個(gè)月A 組與B 組間的神經(jīng)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.892)，結(jié)果見表3 和表4。所有患者無術(shù)中死亡發(fā)生，經(jīng)6 個(gè)月以上隨訪，無螺釘松動(dòng)情況。

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間(±s)

表1 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間(±s)

與A 組比較，* P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml)骨折愈合時(shí)間(周)A 27 105.2 ±23.3 134.2 ±40.2 12.4 ±2.6 B 21 153.5 ±39.2* 365.3 ±78.9*13.1 ±2.9

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月頸椎生理曲度重建情況(n)

表3 A 組術(shù)后6 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況(ASIA 分級(jí))

表4 B 組術(shù)后6 個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況(ASIA 分級(jí))

討 論

下頸椎骨折脫位是頸椎損傷中最常見的骨傷病，常伴隨有不同程度的脊髓和神經(jīng)根受損，病情危重，處理起來往往很棘手［5］。下頸椎骨折主要由交通事故、高處墜落、塌方事件、重物撞擊等暴力所致，根據(jù)骨折類型分為椎體爆裂性骨折、椎體楔形壓縮性骨折、小關(guān)節(jié)骨折、椎板骨折、棘突骨折和橫突骨折［6］。頸椎骨折、脫位必然會(huì)導(dǎo)致頸椎排列異常、生理曲度中斷、椎體和椎間隙度丟失及椎管容積改變，往往伴隨有脊髓和神經(jīng)根壓或受損，有時(shí)甚至?xí)鹱祫?dòng)脈血管的損傷，造成較高的致殘率和致死率。治療目的在于恢復(fù)頸椎序列，重建頸椎穩(wěn)定性，減輕脊髓及神經(jīng)根壓迫，從而減輕脊髓及神經(jīng)根的直接損傷和避免進(jìn)一步的繼發(fā)性損害。

手術(shù)是治療下頸椎骨折脫位的直接、有效方法，目前手術(shù)治療方式包括頸前路鋼板固定、頸后路椎弓根釘固定、頸后路側(cè)塊螺釘固定、前后路鋼板聯(lián)合固定等。因暴力多來自于頸椎前方，故椎體爆裂性骨折、椎體楔形壓縮性骨折最為常見，頸椎前路減壓手術(shù)也因此被廣泛應(yīng)用，其中以前路鋼板固定術(shù)為代表。頸前路鋼板固定因從頸前入路具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):①手術(shù)體位改變少，手術(shù)部位易暴露且范圍大，可開窗涉及2 個(gè)椎間盤和3 個(gè)椎體，易操作;②可直視下切除突出椎間盤、骨折椎體后緣，剔除骨折碎片而不損傷脊髓和神經(jīng)根;③頸椎前路鋼板固定牢靠;④前入路的植骨骨床較好，有廣泛的植骨融合空間;⑤手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，本組病例A 組患者手術(shù)時(shí)間僅為105.2 ±23.3min，術(shù)中出血量?jī)H有134.2 ±40.2ml;⑥骨折愈合良好，頸椎生理曲度重建率高，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，本組病例A 組患者的骨折愈合時(shí)間僅為12. 4 ± 2. 6 周、生理曲度重建率高達(dá)95.2%。正因?yàn)轭i前路鋼板固定手術(shù)具有如上眾多優(yōu)勢(shì)，一直以來受到國(guó)內(nèi)外尤其國(guó)內(nèi)骨科醫(yī)生們的大力推崇。

盡管頸前路鋼板固定對(duì)于脊柱中前柱損傷為主的骨折脫位，比如椎體爆裂性骨折脫位、椎體楔形壓縮性骨折脫位，其治療效果是毋庸置疑的，但對(duì)脊柱中后柱的骨折脫位往往治療效果不佳，表現(xiàn)為復(fù)位不理想、重新壓迫脊髓及神經(jīng)根，導(dǎo)致需要從頸后入路行第2 次手術(shù)，這便給患者帶來更多痛苦及經(jīng)濟(jì)損失［7～9］。其主要原因在于對(duì)于脊柱中后方的損傷，前路操作視野暴露不完全、對(duì)于中后方的骨折碎片清除不徹底、關(guān)節(jié)絞鎖解鎖不完全等，這樣便很容易導(dǎo)致脊柱復(fù)位不牢固繼而引發(fā)后繼損害。

從解剖位置來看，頸后路椎弓根釘固定術(shù)是非常適合脊柱中后柱骨折脫位治療的，有研究證明頸后路椎弓根釘固定用于脊柱中后柱骨折脫位的治療是確切有效的［10～13］。本組結(jié)果表明，頸后路椎弓根釘固定除在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量方面多于頸前路鋼板固定外，對(duì)于行頸前路鋼板固定效果不佳的脊后柱骨折脫位尤其是伴關(guān)節(jié)突絞鎖的骨折脫位者，行后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后固定牢靠，無論骨折愈合時(shí)間、生理曲度重建率還是術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)功能均能達(dá)到與行頸前路鋼板固定同樣的治療效果。

綜上所述，盡管頸后路椎弓根釘固定除在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量多于頸前路鋼板固定，但增多的手術(shù)時(shí)間和出血量有限，對(duì)臨床無顯著意義。因此，只要恰當(dāng)選擇適應(yīng)證，掌握正確的手術(shù)技巧，后路椎弓根釘固定與頸前路鋼板固定治療下頸椎骨折脫位，均可取得良好的治療效果。

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