吳 俊 趙志軍 趙改萍 胡玉藏 侯曉東

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是1983 年由Mazur 等首次提出的起源于胃腸道Cajal 細(xì)胞的間葉源性腫瘤，特征性地表達(dá)CD117和(或)CD34 陽(yáng)性，是潛在惡性病變，其惡性程度是根據(jù)腫瘤直徑以及有絲分裂(MI)來(lái)評(píng)估的［1，2］。其臨床癥狀出現(xiàn)較晚且無(wú)特異性，臨床早期診斷較為困難，隨著超聲影像學(xué)檢查的不斷普及，GIST 的檢出率明顯提高?，F(xiàn)將筆者醫(yī)院經(jīng)手術(shù)、病理和免疫組化證實(shí)的48 例GIST 的超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討GIST 的超聲特征與病理危險(xiǎn)度的相關(guān)性，以提高超聲對(duì)本病診斷的準(zhǔn)確率。

資料與方法

1.一般資料:回顧性分析筆者醫(yī)院2011 年10 月～2014年11 月經(jīng)內(nèi)鏡活檢、手術(shù)和病理免疫組化證實(shí)的GIST 患者48 例，其中，男性26 例，女性22 例，患者年齡34 ～82 歲，平均年齡55.4 ±23.6 歲。臨床癥狀主要包括上腹部脹痛、腹脹、貧血、黑便、腹部包塊和不全腸梗阻等。病例的納入標(biāo)準(zhǔn):有完整的超聲檢查資料，有內(nèi)鏡檢查或手術(shù)結(jié)果和病理免疫組化結(jié)果的患者;超聲資料不完整或有完整的超聲檢查資料而無(wú)內(nèi)鏡檢查或無(wú)手術(shù)結(jié)果和病理免疫組化結(jié)果的患者不納入本組的統(tǒng)計(jì)。本組GIST 良惡性區(qū)分依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院原發(fā)GIST 危險(xiǎn)度分級(jí)方案(2008 版)，將GIST 分為極低、低、中和高危險(xiǎn)度4 級(jí)［3］。

2.儀器與方法:應(yīng)用Philips HD11XE 和GE 730 EXPERT彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，頻率(3.5 ～5.5)MHz，必要時(shí)使用高頻探頭?；颊呓嬍? ～12h，先常規(guī)掃查肝膽胰脾腎，然后依據(jù)病變部位掃查胃、小腸、結(jié)腸。胃十二指腸檢查:口服準(zhǔn)備好的速溶胃腸超聲助顯劑500 ～600m1，根據(jù)患者胖瘦情況用量酌情增減，然后開(kāi)始檢查。體位以平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，必要時(shí)坐位，并配合呼吸。對(duì)賁門(mén)、胃底、胃體、胃竇和十二指腸作系統(tǒng)觀察，在長(zhǎng)軸、短軸各個(gè)切面上仔細(xì)觀察觀察胃、十二指腸壁及其周?chē)袩o(wú)異常病灶，胃壁的蠕動(dòng)等;空腸和回腸的檢查(空腹直接檢查)以臍周為中心，做縱、橫、斜多切面掃查，結(jié)腸(空腹、必要時(shí)灌腸后檢查)沿走行進(jìn)行掃查，觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、與相鄰臟器的關(guān)系、回聲特征，并應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)觀察腫瘤的血流分布及頻譜特征。發(fā)現(xiàn)病灶后測(cè)量記錄并采集圖像保存于工作站中。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件，將胃腸道間質(zhì)瘤的超聲征象包括生長(zhǎng)部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、回聲分布、血流情況、鈣化、壞死液化和轉(zhuǎn)移情況等，與其生物學(xué)危險(xiǎn)度分級(jí)進(jìn)行對(duì)照比較，進(jìn)行卡方χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組48 例胃腸道間質(zhì)瘤患者均為單發(fā)。腫瘤位于胃部32 例:胃底9 例，胃體13 例，胃竇10 例;小腸11 例:十二指腸1 例，空腸6 例，回腸4 例;結(jié)腸5 例:橫結(jié)腸2 例、降結(jié)腸1 例和乙狀結(jié)腸2 例。本組GIST極低危險(xiǎn)度12 例，低危險(xiǎn)度16 例，中危險(xiǎn)度11 例，高危險(xiǎn)度9 例。極低和低危險(xiǎn)度者GIST 直徑為0.6 ～5.6cm;中危險(xiǎn)度者GIST 直徑為3.6 ～4.1cm;高危險(xiǎn)度者GIST 直徑為2.8 ～10.8cm。超聲檢出胃部最小的GIST 直徑約0.6cm，小腸和結(jié)腸GIST 直徑均≥1.5cm。32 例胃部間質(zhì)瘤中，9 例實(shí)行了內(nèi)鏡下切除術(shù)，切除腫瘤直徑為0.6 ～3.0cm，另1 例直徑為3.5cm 的間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下切除出血較多，進(jìn)行了急診手術(shù)切除。其余胃部間質(zhì)瘤及小腸和結(jié)腸間質(zhì)瘤均進(jìn)行了手術(shù)治療。超聲檢出的48 例GIST，腫瘤位置與內(nèi)鏡和術(shù)中所見(jiàn)符合45 例，符合率為93.8%，1 例為胃底大彎側(cè)腫瘤誤認(rèn)為左腎上腺腫瘤，1 例左下腹空腸腫瘤誤認(rèn)為乙狀結(jié)腸腫瘤，1 例胃體上段小彎側(cè)腫瘤誤認(rèn)為肝左葉腫瘤。

GIST 腫瘤的超聲表現(xiàn)與病理危險(xiǎn)度分級(jí)的相關(guān)性見(jiàn)表1。GIST 的高、中、低及極低危險(xiǎn)度與腫塊大小、內(nèi)部回聲是否均勻、是否有鈣化及壞死液化和是否有轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而與腫瘤發(fā)生的部位、腫塊形態(tài)是否規(guī)則、生長(zhǎng)方式、血流信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05):病理為極低、低和中等危險(xiǎn)度腫瘤超聲大多數(shù)表現(xiàn)為體積較小(＜5cm)(29/39，74.4%)，形態(tài)規(guī)則(26/39，66.7%)，內(nèi)部回聲均勻(9/39，23.1%)的實(shí)性低回聲腫塊(圖1)，其內(nèi)及周邊可探及血流信號(hào)(27/39，69.2%)(圖2);病理為高度危險(xiǎn)度腫瘤大多數(shù)體積較大(＞10cm)(6/9，66.7%)，形態(tài)不規(guī)則(5/9，55.6%)，內(nèi)部回聲不均勻(6/9，66.7%)，可見(jiàn)壞死液化(5/9，55.6%，圖3)、鈣化(3/9，33.3%，圖4)及轉(zhuǎn)移(3/9，33.3%)。

討 論

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤。由于組織分型不同，有著多種不同的組織學(xué)和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。GIST 多位于胃腸道，占所有消化道腫瘤的1% ～2%［4］。2013 年WHO 骨與軟組織腫瘤學(xué)分類(lèi)將GIST劃分為單獨(dú)的一類(lèi)疾病，為軟組織腫瘤分類(lèi)中的第10 項(xiàng)［5］。此項(xiàng)結(jié)果得益于近年來(lái)免疫組化技術(shù)的飛速發(fā)展和分子生物學(xué)研究的重大突破。GIST 免疫表型通常表達(dá)CD117(Kit)，表型向Cajal 細(xì)胞分化，大多數(shù)具有Kit 和PDGFRA 基因驅(qū)動(dòng)突變，包括從良性至惡性的生物學(xué)行為譜。多年前診斷的胃平滑肌和神經(jīng)源性腫瘤大多是GIST，以往診斷的平滑肌母細(xì)胞瘤和胃腸道自主神經(jīng)瘤實(shí)際上也是GIST。Miettinen 等［5］在GIST 生物學(xué)行為的描述上最終達(dá)成一致意見(jiàn)，將GIST 描述為包括良性至惡性的腫瘤。至此，更正了以往認(rèn)為GIST 均屬惡性，不存在良性GIST 的不恰當(dāng)說(shuō)法［6］。

表1 GIST 的超聲征象與病理危險(xiǎn)度分級(jí)(n)

圖2 十二指腸水平部間質(zhì)瘤

圖3 胃體和胃竇小彎側(cè)間質(zhì)瘤

圖4 空腸下段間質(zhì)瘤

GIST 因缺乏腫瘤相關(guān)的臨床癥狀和體征，臨床對(duì)本病的早期診斷較為困難，容易誤診和漏診。對(duì)于上消化道間質(zhì)瘤，以前往往在胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)［7］。隨著超聲儀器的發(fā)展和這項(xiàng)影像技術(shù)在胃腸道方面應(yīng)用的不斷成熟，超聲診斷GIST 取得了初步的經(jīng)驗(yàn)［8～10］。本研究結(jié)果顯示GIST 的良惡性與腫瘤的形態(tài)、生長(zhǎng)方式及其彩色血流的顯示無(wú)明顯相關(guān)性，與腫瘤直徑、內(nèi)部回聲均勻與否、是否伴有液化壞死及轉(zhuǎn)移相關(guān)。

GIST 的超聲表現(xiàn)為，本組28 例極低和低危險(xiǎn)度GIST，多呈圓形、橢圓形、分葉狀或不規(guī)則形;起源于黏膜下，均呈低回聲，周緣境界清晰，胃部GIST 多發(fā)于胃體部(8/19)，直徑一般＜5cm，較小的腫塊回聲均勻。部分腫瘤黏膜面伴有潰瘍凹陷，彩色多普勒顯示部分病變內(nèi)部血流豐富。高危險(xiǎn)度GIST 腫塊較大，腫塊形態(tài)不規(guī)則，周緣不光滑，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)壞死液化區(qū)，部分伴有不規(guī)則強(qiáng)回聲，腫塊黏膜面伴較大潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，與液化區(qū)貫通，形成假腔，周?chē)馨徒Y(jié)腫大和肝轉(zhuǎn)移(3/9)。GIST 的血流分布與危險(xiǎn)度高低無(wú)明顯相關(guān)性，這與張明智等［11］的報(bào)道一致。

本組48 例GIST 超聲檢出的最小的病例直徑約0.6cm，超聲能夠分辨出消化道壁的各層結(jié)構(gòu)，確定胃腸道黏膜下病變，特別是對(duì)較小的胃黏膜下腫瘤具有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于直徑＜1. 5cm，尤其是直徑＜1.0cm 的胃部的GIST，在服用均勻有回聲的造影劑后，超聲很容易顯示，但對(duì)于直徑＜0.6cm 的間質(zhì)瘤超聲顯示困難;腸道由于解剖形態(tài)不規(guī)則以及受檢查腸道氣體和個(gè)體差異的影響，本組超聲對(duì)腸道GIST的檢出均≥1.5cm。本組病例定位診斷的符合率為93.8%。

超聲雖能清晰地區(qū)分胃腸道壁的各層結(jié)構(gòu)，對(duì)消化道黏膜下、黏膜外病變及周?chē)Y(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，并可顯示病變與腔壁的關(guān)系，但對(duì)瘤體內(nèi)的細(xì)小鈣化和較小的囊性變、較大腫瘤與周?chē)K器的關(guān)系及腹腔較小的轉(zhuǎn)移灶的顯示能力較差，對(duì)腫瘤胃腸道腔面的潰瘍及潰瘍內(nèi)的氣液平面、腫瘤旁的細(xì)小血管的顯示都較差，從而削弱了超聲的定性和定位能力。GIST 瘤體不大時(shí)，超聲定位一般都很準(zhǔn)確，但瘤體較大以及腫瘤與管壁相連部分較少或僅以蒂相連時(shí)，則定位困難，常誤診為其他器官來(lái)源的腫瘤，如左腎上腺腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤等。

本組胃底大彎側(cè)腔外型GIST 誤認(rèn)為左腎上腺腫瘤，主要是該GIST 較大(9.8cm×9.6cm)且向胃外突出，突至左腎上腺區(qū)致左腎上極稍受壓而誤診;左下腹空腸GIST 誤認(rèn)為乙狀結(jié)腸腫瘤，是因?yàn)樵揋IST與乙狀結(jié)腸粘連較重，導(dǎo)致超聲定位錯(cuò)誤，胃體小彎側(cè)腔外型GIST，向胃外突出，壓迫肝臟而誤診為肝臟腫瘤。因此，位于胃腸道周?chē)哪[塊，如果發(fā)現(xiàn)其與胃腸道管壁有少許粘連，且為中老年患者，就應(yīng)該想到該腫瘤的可能。GIST 的超聲與平滑肌類(lèi)腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、胃腸道癌以及淋巴瘤等有相似的表現(xiàn)，所以GIST 確診主要依據(jù)病理檢查和免疫組化檢查。

總之，GIST 的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷較為困難，容易漏診。GIST 良惡性的超聲表現(xiàn)有一定的特征，超聲對(duì)GIST 的定性及定位的準(zhǔn)確性均較高，尤其有利于胃部小間質(zhì)瘤(＜1.0cm)的檢出。腫瘤的大小、內(nèi)部回聲、鈣化、液化壞死及轉(zhuǎn)移與其病理危險(xiǎn)度高低相關(guān);腫瘤的形態(tài)、生長(zhǎng)方式及其彩色血流的顯示與病理危險(xiǎn)度高低無(wú)明顯相關(guān)。彩色多普勒超聲檢查有助于GIST 的定性和定位診斷，可以作為GIST 的首選和主要影像檢查手段。

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