楊國軍 曹 敏 邵紹鯤 杜崇軍

膿毒癥(sepsis)是感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)綜合征，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征，具有發(fā)生率高，病死率高的特點(diǎn)，是目前危重病醫(yī)學(xué)所面臨的主要問題之一。盡管抗感染治療和生命支持技術(shù)取得了很大進(jìn)展，但膿毒癥發(fā)生率和病死率仍居高不下，尤其是嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)。目前為止，膿毒癥的病死率仍然高達(dá)20.3% ～29.9%［1］。本研究方案是本單位綜合對膿毒癥的診療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用醒腦靜對嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)行干預(yù)，觀測其對嚴(yán)重膿毒癥患者血清乳酸、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF -α)、內(nèi)毒素水平變化及對生存率的影響，為膿毒癥的診療提供新的治療方法。

資料與方法

1.一般資料:70 例患者來源為臨海市第二人民醫(yī)院ICU住院患者，70 例患者隨機(jī)分成兩組，治療組和對癥組各35 例，兩組性別、年齡及APACHEⅢ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審議，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組間年齡、性別及APACHEⅢ比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn):①參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會危重病專家委員會制定中國膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和美國胸科醫(yī)師和危重病學(xué)會(ACCP/SCCM)共識標(biāo)準(zhǔn)中的嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18 ～70 歲。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn):納入后24h 內(nèi)死亡者、誤診者、未按試驗(yàn)方案規(guī)定用藥、無任何檢測記錄者、由于使用某種禁用的藥物，以致無法評價(jià)療效。已合并應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血者、精神障礙者、妊娠期或哺乳期婦女、對本研究藥物過敏者、近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

4.治療方法:對照組采用膿毒癥指南制定集束化治療方案，包括:早期液體復(fù)蘇導(dǎo)向治療、1h 內(nèi)使用抗生素、控制血糖8 ～10mmol/L、對擴(kuò)容及升壓藥物無效者使用氫化可的松等。集束化治療是膿毒癥治療的公認(rèn)治療方案［1，3～5］，治療組在治療組基礎(chǔ)上加用醒腦靜注射液(太原藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53021639)20ml 加入生理鹽水250ml 靜脈滴注，每天2 次，7 天后治療同對照組。

5.觀察指標(biāo):比較兩組在治療7 天后血清乳酸、CRP、IL-6、TNF-α、內(nèi)毒素水平及28 天病死率。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間數(shù)值比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn)，治療前后采用配對樣本t 檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與對照組相比，治療7 天后血清IL -6、內(nèi)毒素、TNF-α、CRP、血乳酸水平及28 天病死率明顯降低(P ＜0.05，P ＜0.01)，治療后第28 天隨訪，治療組患者病死率為22.85%，對照組為31.42%;兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組IL-6、內(nèi)毒素、TNF-α、CRP、血乳酸比較(±s)

與治療前比較，* P ＜0.01;與對照組比較，#P ＜0.05，##P ＜0.01

組別 IL-6(ng/L) 內(nèi)毒素(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) 血乳酸(mmol/L)治療組(n=35)治療前 42.19 ±6.19 82.12 ±18.23 134.38 ±25.69 182.17 ±37.28* 7.91 ±3.62治療后 24.36 ±3.96* # 54.24 ±13.56* # 69.32 ±18.91* ## 76.22 ±23.38* ## 1.52 ±0.32* #對照組(n=35)治療前 42.76 ±5.87 79.82 ±16.12 135.23 ±25.27 181.78 ±38.36 7.89 ±3.71治療后 29.33 ±3.98* 65.76 ±14.73* 87.57 ±17.15* 94.92 ±26.52* 2.50 ±0.43*

表3 兩組28 天病死率比較

討 論

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，是由各種致病性微生物(包括細(xì)菌、病毒、真菌等)侵入人體而引起的具有損傷性(引起多器官損傷)的激烈全身炎性反應(yīng)，其本質(zhì)上是一個(gè)失控的全身自我破壞性炎性反應(yīng)過程，可導(dǎo)致膿毒癥休克、多臟器功能障礙綜合征(MODS)［6，7］。嚴(yán)重膿毒癥伴有急性器官功能障礙膿毒癥，可認(rèn)為是多器官功能衰竭的早期表現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥是目前全球急診和危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要挑戰(zhàn)之一。文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)生率以每年1.5%的速度增長［8］。我國沒有全國性膿毒癥統(tǒng)計(jì)資料，據(jù)推算每年有300萬膿毒癥患者［9］。重癥監(jiān)護(hù)病房中第1 位的死亡原因?yàn)槟摱景Y，各種原因引起膿毒癥的病死率達(dá)30% ～50%［10］。醒腦靜在嚴(yán)重膿毒癥中的治療作用由以下兩點(diǎn)得到佐證:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的醒腦靜對全身炎性反應(yīng)的抑制;中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醒腦靜對膿毒癥的調(diào)理作用。

內(nèi)毒素通常是以完整的形式存在于G-細(xì)菌細(xì)胞壁上，其主要化學(xué)成分為脂多糖(LPS)，它可在細(xì)菌繁殖過程中或菌體破裂后釋放出來，作用于巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和嗜中性細(xì)胞等靶細(xì)胞，使其釋放內(nèi)源性介質(zhì)，如TNF -α、IL -6 等炎性介質(zhì)，在膿毒癥患者感染引起的炎性反應(yīng)過程中，起到很重要的作用［11］。C 反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體受到各種損傷或炎性刺激(如TNF-α、IL-6、IL-8 等)，產(chǎn)生的一種急性期蛋白，是全身炎性反應(yīng)的敏感度標(biāo)志物，在損傷的6 ～8h 內(nèi)迅速升高，12 ～24h內(nèi)達(dá)到高峰，且?guī)缀跖c炎癥和組織損傷程度呈正比［12］。在動物實(shí)驗(yàn)研究方面，發(fā)現(xiàn)醒腦靜能抑制TNF-α、IL-6 等濃度，顯著減輕膿毒癥的全身炎性反應(yīng)［13，14］。本研究中醒腦靜治療組較對照組顯著降低TNF-α、IL-6、CRP 等濃度，提示醒腦靜有明顯抑制膿毒癥引起的全身炎性反應(yīng)的作用。乳酸屬于糖酵解后的代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生于紅細(xì)胞、腦、肌肉以及骨骼等處，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)患者出現(xiàn)器官功能受損、循環(huán)功能障礙，機(jī)體組織在具有缺氧以及低灌注等情況下，加快了糖酵解反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生更多乳酸，形成高乳酸血癥，使得高乳酸血癥增高被視為膿毒癥休克、組織缺氧等的一項(xiàng)重要標(biāo)志［15，16］。本研究中醒腦靜能降低乳酸濃度，提示能改善嚴(yán)重膿毒癥的循環(huán)功能。因此，在嚴(yán)重膿毒癥過程中檢測上述指標(biāo)濃度，有重要的臨床意義。

中藥具有多靶點(diǎn)治療的特點(diǎn)是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在綜合調(diào)理方面的優(yōu)勢，符合膿毒癥的病理生理學(xué)特點(diǎn)，中藥對膿毒癥的治療有明顯的優(yōu)勢。此前有大黃、血必凈注射液等中藥、中成藥應(yīng)用于膿毒癥治療的成功經(jīng)驗(yàn)［17，18］。醒腦靜注射液是在安宮牛黃丸基礎(chǔ)上改制成的靜脈滴注藥物，其主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金。其中麝香具有芳香除穢通絡(luò)、活血化瘀、清熱解毒之功;冰片可開竅醒神、清熱解毒;梔子清瀉三焦之熱，助麝香、冰片以加強(qiáng)清熱解毒、涼血散瘀之效;郁金具有疏肝、行氣、活血的作用，為開郁、通竅之要藥，四藥合用，共奏開竅醒神、清熱涼血解毒之功，多用于腦外傷、腦出血伴發(fā)熱的治療，后發(fā)現(xiàn)對抗感染的協(xié)同作用，故逐步應(yīng)用感染性疾病，并獲得良好療效［19］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，加用醒腦靜注射液后，血清內(nèi)毒素、TNF-α、IL-6、CRP、血乳酸水平均明顯下降，提示醒腦靜能抑制內(nèi)毒素水平，拮抗全身炎性反應(yīng)，改善組織缺氧，最終降低病死率，能提高嚴(yán)重膿毒癥的治療成功率，為醒腦靜在嚴(yán)重膿毒癥的臨床運(yùn)用提供了一定的依據(jù)。

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