史大緩 李 鑫 王 洋 安光偉 陳 杰 尹 航 江廣斌

腦卒中是一種腦血管疾病，這種疾病因為大腦不能正常供血造成的，大腦組織因為缺血、缺氧而出現(xiàn)壞死、軟化形成梗死的現(xiàn)象，在臨床上老年人發(fā)生腦卒中比較常見［1］。同時致死率和致殘率都很高，對生命健康造成極大的損害［2，3］。影響老年腦卒中的因素有很多，但最為關(guān)鍵的因素是頸動脈病變，影響最深的一個頸動脈病變是頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄，特別是粥樣硬化斑塊不斷增大，直接阻塞血管，可導(dǎo)致腦組織缺血，形成梗塞［4］。血小板和凝血因子會在血管表面粗糙的情況下被激活，如果有頸動脈斑塊并突入管腔時，斑塊可以發(fā)生破裂，啟動凝血反應(yīng)，形成血栓［5，6］。在診斷中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的診斷已經(jīng)取得了革命性的進展，目前，顱底動脈血流的成像可利用經(jīng)顱多普勒超聲，其能更加直觀準(zhǔn)確地辨別對于血管的辨別更為準(zhǔn)確，更加準(zhǔn)確診斷血管閉塞的問題，這比超聲診斷更為準(zhǔn)確，是醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步［7，8］。而高分辨率磁共振成像具有軟組織分辨率高、掃描技術(shù)多樣、可實現(xiàn)三維斷層掃描和血管成像等優(yōu)點，更清晰顯示血管壁結(jié)構(gòu)和斑塊的組織形態(tài)，是頸動脈血管壁成像的關(guān)鍵問題之一［9］。本研究探討了經(jīng)顱多普勒超聲和高分辨率磁共振成像對老年腦卒中的診斷價值，以下是相關(guān)報告。

資料與方法

1.研究對象:選擇2010 年8 月～2014 年10 月之間140例筆者醫(yī)院治療的老年腦卒中患者進行試驗。本研究采用1995 年在第4 屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議上對卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中外傷性腦出血不能選入試驗范圍;患者年齡要在60歲以上，同時第一次發(fā)病，并能夠在發(fā)病24h 內(nèi)就送入醫(yī)院進行治療的患者，病變部位為單側(cè)發(fā)病;所有患者檢查前均簽署“特殊檢查同意書”，受檢者均無經(jīng)顱多普勒超聲和高分辨率磁共振成像檢查禁忌證。其中，男性78 例，女性62 例;患者年齡60 ～79 歲，平均年齡66.09 ±5.12 歲;腦卒中病史者56例，無癥狀患者65 例;竇性心律者100 例，心律失常者40 例;發(fā)病位置:左側(cè)腦89 例，右側(cè)腦51 例。同期選擇在筆者醫(yī)院門診就診的非心腦血管病老年健康查體者140 例作為對照組，其中男性80 例，女性60 例;患者年齡60 ～80 歲，平均年齡66.13 ±5.44 歲。兩組的性別、年齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.經(jīng)顱多普勒超聲檢查:診斷儀器是探頭頻率是(7 ～10)MHz 的GE Vivid 7 型彩色多普勒超聲診斷儀。在進行超聲診斷過程中患者仰臥進行檢查，掃描從頸動脈起始段開始到頸內(nèi)動脈入顱段結(jié)束，掃描動脈部位包括頸總動脈、分叉部及頸內(nèi)動脈，檢測動脈管腔的內(nèi)徑-內(nèi)中膜厚度(IMT)。IMT≥0.9mm 為增厚，局部IMT≥1.2mm 為動脈粥樣斑塊。需要測定的血流參數(shù)包括以下幾點:患者舒張期末流速(Vd)和平均速度(Vm)、大腦前動脈(ACA)的患側(cè)與健側(cè)的收縮期峰值流速(Vs)、大腦中動脈(MCA)，同時計算搏動指數(shù)(PI)與阻力指數(shù)(RI)。

3.高分辨率磁共振成像檢查:檢查中采用的是Philips Intera Archieva 3.0T 雙梯度超導(dǎo)型磁共振掃描儀，使用頸部相控陣表面線圈，固定患者下頜及頭頸部，先行3D-TOF 掃描，層厚=4mm，圖像FOV(視野)15cm ×15cm，重建矩陣512 ×512。圖像重建后獲得頸動脈分叉的準(zhǔn)確位置，然后內(nèi)行橫軸面磁共振T1WI、T2WI、PDWI 掃描，T1WI 參數(shù)為DIR(雙反轉(zhuǎn)恢復(fù))，TR=1R - R，TE =20ms;PDWI 和T2WI 參數(shù)為雙回波，TR=3R -R，TE =40ms，掃描時間90s。判斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型:管壁厚度基本正常，管壁無鈣化表現(xiàn);Ⅱ型:內(nèi)膜增厚、有無鈣化偏心性斑塊出現(xiàn)，形狀較小;Ⅲ型:斑塊含有纖維帽，有少數(shù)鈣化發(fā)生;Ⅳ型:出現(xiàn)伴有潰瘍的斑塊，斑塊有出血發(fā)生，鈣化斑塊。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:選擇SPSS 18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對比采用t 檢驗，用Pearson 獨立性檢驗進行相關(guān)性分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.血流速度對比:經(jīng)過檢測，腦卒中患者的患側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈Vs、Vm 與Vd 值都明顯低于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。，詳見表1。

表1 兩組大腦中動脈和大腦前動脈的血流速度對比(cm/s，±s)

表1 兩組大腦中動脈和大腦前動脈的血流速度對比(cm/s，±s)

組別n 大腦中動脈 大腦前動脈Vs Vm Vd Vs Vm Vs患側(cè) 140 53.87 ±11.37 26.22 ±10.38 14.87 ±5.73 47.2 9 ±13.76 25.98 ±14.73 16.38 ±7.22健側(cè) 140 85.09 ±11.63 46.17 ±12.73 24.76 ±7.00 71.67 ±17.22 40.38 ±13.48 22.84 ±9.34 t 14.837 10.376 5.477 11.376 8.374 3.992 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.搏動指數(shù)與阻力指數(shù)比較:經(jīng)過檢測與計算，卒中患者的患側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈PI 值明顯高于健側(cè)，而RI 值對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組大腦中動脈和大腦前動脈的搏動指數(shù)與阻力指數(shù)比較(±s)

表2 兩組大腦中動脈和大腦前動脈的搏動指數(shù)與阻力指數(shù)比較(±s)

組別n 大腦中動脈 大腦前動脈PI RI PI RI患側(cè)140 1.51 ±0.51 0.70 ±0.11 1.39 ±0.88 0.71 ±0.15健側(cè) 140 1.32 ±0.31 0.71 ±0.18 1.24 ±0.67 0.69 ±0.14 t 7.298 0.089 5.398 0.221 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3.斑塊情況:經(jīng)過超聲檢測，140 例患者中頸動 脈增厚113 例，動脈粥樣斑塊78 例;而高分辨率磁共振成像判斷為頸動脈病變Ⅰ型65 例，Ⅱ型35 例，Ⅲ型24 例，Ⅳ型16 例。

4.相關(guān)性分析:經(jīng)過判定，超聲動脈粥樣斑塊患者多表現(xiàn)為磁共振成像頸動脈病變Ⅲ型與Ⅳ型，而非斑塊患者多表現(xiàn)為磁共振成像頸動脈病變Ⅰ型與Ⅱ型。Pearson 相關(guān)性結(jié)果表明超聲表現(xiàn)與高分辨率磁共振成像判斷存在明顯相關(guān)性(r = 0.722，P ＜0.05)，詳見表3。

表3 老年腦卒中超聲表現(xiàn)與高分辨率磁共振成像判斷

討 論

腦卒中在老年人中發(fā)生率較高，大多數(shù)是狹窄或堵塞的腦動脈造成，局部有較少或中斷血流量，腦組織出現(xiàn)軟化、壞死，預(yù)后較差，嚴(yán)重者出現(xiàn)殘疾與死亡。大腦中動脈、大腦前動脈的主干及其分支是發(fā)病的主要部位［10］。在診斷中，彩色多普勒超聲可以檢測血管狹窄的程度、范圍，而經(jīng)顱多普勒超聲可以了解頸動脈的粥樣硬化的存在與否、斑塊的形態(tài)等，并且無創(chuàng)、簡便、安全，適用于高危人群的初篩［11］。本組病例經(jīng)過超聲檢測，140 例患者中頸動脈增厚113例，動脈粥樣斑塊78 例。

經(jīng)顱彩色多普勒目前有了實時彩色多普勒成像以及二維灰階成像的功能，腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)能夠更加準(zhǔn)確進行描述，可提高腦血流超聲檢測的連續(xù)性和精確性［12］。本研究腦卒中患者的患側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈Vs、Vm 與Vd 值都明顯低于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。說明老年腦卒中患者由于腦血流量的明顯減少，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧，進而提升了顱內(nèi)壓，由此有一個惡性循環(huán)，進一步降低了腦血流。另外血管舒縮功能障礙，局部血管擴張以及動脈硬化、梗死后局部水腫都可能造成搏動指數(shù)的改變。

近年來隨著高分辨率磁共振成像技術(shù)不斷發(fā)展，特別是頸部相控陣高分辨率磁共振成像線圈、黑白序列，對斑塊的MRI 顯示效果和成像質(zhì)量有了顯著的提高［13］。而本研究采用的高場強(3.0T)MRI 具有更高的信噪比優(yōu)勢，為血管壁細微結(jié)構(gòu)的清晰顯示提供了條件［14］。本研究高分辨率磁共振成像判斷為頸動脈病變Ⅰ型65 例，Ⅱ型35 例，Ⅲ型24 例，Ⅳ型16例。Ⅰ型病變?nèi)詫儆谠缙冢信菽毎爸y的出現(xiàn)，在影像上并沒有多大的改變［15］。Ⅱ型病變屬于病變的過渡期，超標(biāo)的脂蛋白沉積一般會造成偏心性增厚。Ⅲ型病變常被認為是不穩(wěn)定斑塊，在此階段，在高分辨MRI 下纖維帽的完整性可以充分顯示，同時薄厚等的結(jié)構(gòu)特征等也可以顯示［16］。Ⅳ型病變?yōu)槔w維斑塊，常導(dǎo)致管腔中、重度狹窄［17］。通過相關(guān)性分析，超聲動脈粥樣斑塊患者多表現(xiàn)為磁共振成像頸動脈病變Ⅲ型與Ⅳ型，而非斑塊患者多表現(xiàn)為磁共振成像頸動脈病變Ⅰ型與Ⅱ型，也表明超聲表現(xiàn)與高分辨率磁共振成像判斷存在明顯相關(guān)性(P ＜0.05)。

總之，經(jīng)顱多普勒超聲和高分辨率磁共振成像對老年腦卒中的診斷能共同通過對血流動力學(xué)參數(shù)的檢測與病變性質(zhì)的判定，為臨床早期治療提供可靠的依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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