李志偉 郭雅瓊 王文軍 徐 旭 董 浩 代文光 王樹龍 馬之嘉 付 芳 趙立強(qiáng)

急性肝細(xì)胞功能損害可發(fā)生于重癥胸腹損傷后任何階段，并加劇創(chuàng)傷后的病理、生理改變，多種損傷因素參與了急性肝細(xì)胞功能損害的發(fā)生，嚴(yán)重者可誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，顯著影響患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸［1～4］。筆者自2009 年1 月起開展了聯(lián)合應(yīng)用血必凈(XBJ)與鈉洛酮(NX)干預(yù)重癥胸腹損傷后急性肝細(xì)胞功能損害方面的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:以2009 年1 月～2013 年6 月在筆者醫(yī)院急診科就診，創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index，TI)≥17 分、除外合并顱腦損傷及急診死亡的胸腹損傷患者為入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患方是否接受干預(yù)治療而分為兩組，干預(yù)治療組112 例，男性83 例，女性29 例，患者年齡16 ～76(43.59 ±16.33)歲。開放性損傷27 例，閉合性損傷85 例;墜落傷29 例，交通傷67 例，鈍器傷12 例，銳器傷4 例。傷后至就診時(shí)間:0.5 ～4(1.51 ±0.52)h，就診時(shí)收縮壓:50 ～95(78.31 ±12.44)mmHg;舒張壓:20 ～60(49.05 ± 10. 67)mmHg;心率:90 ～152(119. 73 ± 14. 27)次/分;TI:17 ～27(23.65 ±3.02)分。對(duì)照組57 例，男性38例，女性19 例，患者年齡17 ～79(44.73 ±18.62)歲。開放性損傷14 例，閉合性損傷43 例;墜落15 例，交通傷33 例，鈍器傷6 例，銳器傷3 例。傷后至就診時(shí)間:0.5 ～3.5(1. 47 ±0.34)h，就診時(shí)收縮壓:55 ～100(82.31 ±10.13)mmHg;舒張壓30 ～70(51. 48 ±9. 37)mmHg;心率:92 ～150(117. 49 ±14.85)次/分;TI:17 ～27(23.27 ±2.64)分。

2.干預(yù)治療與檢驗(yàn):傷者就診后立即搶救，積極抗休克、改善微循環(huán)、藥物止血、保護(hù)胃腸黏膜治療，同時(shí)檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferas，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、LPS、白細(xì)胞介素-6(interleukin -6，IL -6)、磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2);而后干預(yù)組給予血必凈(XBJ，天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào):0804112 ～1302171)200 ～300ml、鈉洛酮(NX，北京四環(huán)制藥有限公司，批號(hào):2008112503 ～2012101903)20.0 ～40.0mg 靜脈滴注;患者入院時(shí)再次進(jìn)行上述項(xiàng)目檢查。對(duì)照組患者基本治療同干預(yù)組，包括積極抗休克、改善微循環(huán)、藥物止血、保護(hù)胃腸黏膜治療，因無干預(yù)，故僅于入院時(shí)檢查同樣項(xiàng)目。ALT、AST 抽血后立即送檢，采用濕化學(xué)法用美國(guó)產(chǎn)強(qiáng)生350 檢測(cè)儀測(cè)定，試劑由美國(guó)強(qiáng)生生物制劑有限公司提供;由筆者醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。TNF-α、LPS、IL-6、PLA2抽血后在4℃條件下以3800r/min 離心15min，離心半徑15cm，所得上清液置于-70℃冰箱保存，TNF-α、IL-6 采用放射免疫法用西安產(chǎn)xh6080 放免儀測(cè)定，試劑由北京北方生物技術(shù)研究所提供。LPS、PLA2采用ELISA 法用西安產(chǎn)xh6080 放免儀測(cè)定，試劑由上海郎頓生物技術(shù)研究所提供，內(nèi)蒙古醫(yī)院免疫中心測(cè)定。

結(jié) 果

1.一般結(jié)果:干預(yù)組搶救、檢查時(shí)間:5. 18 ±3.02h，后續(xù)救治期間，死亡12 例，男性8 例，女性4例，病死率10. 71%。死亡時(shí)間:24 ～114h，平均38.29 ±14.46h。死亡原因:MODS 6 例，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3 例，感染性休克2 例，急性呼吸窘迫綜合征1 例。對(duì)照組搶救、檢查時(shí)間:4 ～11(5. 84 ±3.73)h，后續(xù)救治期間死亡13 例，其中男性9 例，女性4 例，病死率22. 81%。死亡時(shí)間為22 ～98h(30.48 ±14.61)h。死亡原因:MODS 7 例，DIC 4 例，感染性休克2 例。

2.檢驗(yàn)結(jié)果:①谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶檢驗(yàn)結(jié)果見表1;②腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素-6、磷脂酶A2檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表1 ALT、AST 檢驗(yàn)結(jié)果

表2 TNF-α、LPS、IL-6、PLA2 檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

重癥胸腹損傷刺激機(jī)體出現(xiàn)一系列病理、生理改變，包括炎性反應(yīng)、微循環(huán)障礙、氧化應(yīng)激、腸黏膜屏障損傷、內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)移位、氧自由基(oxygen free radical，OFR)生成、再灌注損傷等，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，進(jìn)而引發(fā)免疫功能紊亂，促炎與抗炎反應(yīng)失衡，導(dǎo)致包括急性肝細(xì)胞功能損害在內(nèi)的多種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是MODS 發(fā)生的重要原因［5～11］。對(duì)重癥胸腹損傷后急性肝細(xì)胞功能損害的早期干預(yù)，是改善預(yù)后、提高救治成功率的關(guān)鍵。本研究重點(diǎn)討論聯(lián)合應(yīng)用XBJ 與NX 干預(yù)對(duì)急性肝細(xì)胞功能損害的效果。XBJ 是王今達(dá)教授以王清任的“血府逐瘀湯”為基礎(chǔ)發(fā)展的，由赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸組成，有效成分為紅花黃色素A、川芎嗪、阿魏酸、丹參素、芍藥苷，可清除體內(nèi)LPS，拮抗LPS 的促炎及細(xì)胞毒作用，可改善微循環(huán)，抑制多種促炎細(xì)胞因子的釋放，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載和OFR 生成，通過提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，拮抗OFR 對(duì)細(xì)胞的損害作用，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，修復(fù)受損的組織細(xì)胞，其保護(hù)作用呈明顯的劑量依賴性［12～15］。

β-內(nèi)啡肽(β -EP)是一種自身?yè)p害因子，對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)有顯著的抑制作用，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，可促進(jìn)OFR 的生成，加重氧化應(yīng)激性損害，NX 則具有阻斷β -EP 的細(xì)胞毒作用，可穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制并拮抗OFR 的生成及其作用、抑制生物膜脂質(zhì)過氧化，阻斷β-EP 急劇增多對(duì)自由基、細(xì)胞因子生成的促進(jìn)作用，保護(hù)腸黏膜細(xì)胞、阻止腸道細(xì)菌和LPS 易位［16，17］。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在給予XBJ、NX 治療后，ALT、AST、TNF -α、LPS、IL -6、PLA2濃度明顯下降，對(duì)照組患者ALT、AST、TNF -α、LPS、IL-6、PLA2則持續(xù)高表達(dá)，干預(yù)后與干預(yù)前及對(duì)照組比較，P ＜0.01，提示XBJ 和NX 聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善重癥胸腹損傷后的急性肝細(xì)胞功能損害，作用機(jī)制可能是XBJ 通過其中的丹參改善微循環(huán)、抗脂質(zhì)過氧化、拮抗自由基，川芎清除氧自由基，赤芍總苷減輕氧自由基損傷，當(dāng)歸多糖、紅花清除活性氧自由基等作用途徑，清除體內(nèi)的LPS，抑制TNF -α、PLA2、IL -6 釋放，增加組織血液灌注，減輕組織的缺血-再灌注損傷。NX 則通過阻斷β -EP 促進(jìn)自由基、細(xì)胞因子生成的作用，抑制炎性細(xì)胞因子合成、保護(hù)腸黏膜細(xì)胞、阻止腸道LPS 易位，穩(wěn)定細(xì)胞膜、阻斷OFR 對(duì)生物膜脂質(zhì)的過氧化損害，從而保護(hù)肝臟細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能，減輕重癥胸腹損傷后的急性肝細(xì)胞功能損害。但急診救治時(shí)間相對(duì)較短，XBJ 和NX 聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)的遠(yuǎn)期效果尚有待于進(jìn)一步研究。總之，急診救治重癥胸腹損傷，聯(lián)合應(yīng)用XBJ、NX 可顯著改善急性肝細(xì)胞功能損害，對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防MODS 具有重要的臨床意義。

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