謝劍昶 李 虹 汪 洋 朱可夫 王寧夫

暴發(fā)型心肌炎起病急驟，進(jìn)展迅速，常并發(fā)心源性休克、惡性心律失常、猝死等并發(fā)癥。經(jīng)過對(duì)癥支持治療后，多數(shù)暴發(fā)型心肌炎患者可治愈，但預(yù)后情況可由千差萬(wàn)別。本研究通過對(duì)暴發(fā)型心肌炎患者隨訪，根據(jù)其相關(guān)因素，分析影響預(yù)后的因素的影響，同時(shí)和普通急性心肌炎比較，進(jìn)而為臨床工作提供新思路。

資料與方法

1.資料:統(tǒng)計(jì)筆者醫(yī)院自2005 年1 月～2012 年12 月期間診斷暴發(fā)型心肌炎患者30 例，其中男性16 例，女性14 例;診斷急性心肌炎患者120 例中隨機(jī)抽取50 例，男性28 例，女性22 例。

2.方法:對(duì)30 例診斷暴發(fā)型心肌炎患者的臨床癥狀，其中分析患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方式，對(duì)出院后情況進(jìn)行跟蹤隨訪，評(píng)估恢復(fù)情況。根據(jù)患者預(yù)后情況分為生存組、死亡組，分別對(duì)引起患者死亡的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)好轉(zhuǎn)出院的21 例暴發(fā)型心肌炎及50 例急性心肌炎患者進(jìn)行隨訪，比較兩者預(yù)后情況。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況:30 例暴發(fā)型心肌炎患者平均年齡22.33 ±7.62 歲，有30.00%(9 例)的患者有明確的前驅(qū)感染癥狀，平均潛伏時(shí)間為3.14 ±2.17 天，起病時(shí)癥狀以胸悶(80.00%)、氣急(46.67%)、乏力(43.33%)為主。平均住院時(shí)間12. 07 ± 6. 85天。

2.住院期間特點(diǎn):暴發(fā)型心肌炎主要并發(fā)癥有高度房室傳導(dǎo)阻滯(63.33%)、心源性休克(60.00%)、室性心律失常(53.33%)、阿斯綜合征(26.67%)、急性腎衰竭(26.67%)等。在治療方式中，11 例患者使用甲潑尼松治療。2 例患者應(yīng)用丙種球蛋白。有11例患者植入臨時(shí)起搏器，1 例患者自主心律始終不能恢復(fù)，植入永久起搏器。7 例患者使用體外膜肺氧合(ECMO)，7 例患者植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助。暴發(fā)型心肌炎患者住院期間21 例治愈，9 例(27%)死亡，其中2 例救治不夠及時(shí)，使用ECMO 治療仍無(wú)效，均死于住院1 周內(nèi)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，心臟超聲檢查提示EF 值低、并發(fā)心源性休克、使用氣管插管有相關(guān)性(表1)。

3.出院后隨訪情況:50 例急性心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，有2 例患者因心悸癥狀再次入院，營(yíng)養(yǎng)支持等治療后好轉(zhuǎn)。21 例暴發(fā)型心肌炎患者出院后隨訪1 ～6 年，平均隨訪3.56 ±1.67 年，21 例患者均在出院后1 年內(nèi)停止服用α 酮酸、β 受體阻斷劑等藥物。2 例患者因胸悶、心悸等癥狀再發(fā)，肌鈣蛋白I陽(yáng)性，再次入院治療，均表現(xiàn)為急性心肌炎，無(wú)心源性休克、惡性心律失常等表現(xiàn)，住院1 周內(nèi)肌鈣蛋白I恢復(fù)正常后出院。心臟超聲、心電圖檢查均無(wú)異常表現(xiàn)。暴發(fā)型心肌炎患者預(yù)后情況較急性心肌炎患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 暴發(fā)型心肌炎死亡相關(guān)因素

表2 暴發(fā)型心肌炎和急性心肌炎預(yù)后比較

心電圖檢查中，18 例ST -T 心肌梗死樣心電圖患者，7 例死亡，11 例出院1 個(gè)月后心電圖均恢復(fù)正常。16 例室性心律失?；颊咧?，6 例死亡，10 例患者出院后有3 例復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，未見頻發(fā)室性早搏及短陣室性心動(dòng)過速。19 例高度房室傳導(dǎo)阻滯患者中，6 例死亡，13 例存活，隨訪10 例患者復(fù)查心電圖，有2 例遺留Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，其余患者心電圖基本正常。心超結(jié)果中，8 例患者提示彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，EF 值＜50%，5 例患者死亡，3 例患者復(fù)查心超提示心功能恢復(fù)正常。8 例患者提示左心室擴(kuò)大，6 例患者出院后復(fù)查心超提示恢復(fù)正常，2 例在院期間死亡。

討 論

目前尚無(wú)病毒性心肌炎的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此評(píng)價(jià)心肌炎患者的預(yù)后和病死率受到影響。臨床上尚沒有一項(xiàng)足夠可靠的指標(biāo)評(píng)判心肌炎患者的預(yù)后情況［1］。在一項(xiàng)對(duì)心肌炎預(yù)后影響因素的研究中，心肌炎病情預(yù)后不佳的指標(biāo)包括低血壓(平均血壓＜84/49mmHg)，高肺毛細(xì)血管滲透壓(平均24mmHg)，以及使用了機(jī)械通氣。對(duì)病死率沒有影響的因素包括性別、年齡、心率、心臟指數(shù)、CK 的最高值以及是否使用IABP［1］。另一項(xiàng)回顧性分析研究中，左心擴(kuò)大、左心室收縮功能低、CMR 有LGE 提示預(yù)后不佳［2］。在一項(xiàng)181 例心內(nèi)膜活檢、免疫組化、PCR 診斷病毒性心肌炎的研究中，平均隨訪59 個(gè)月，22%的患者死亡或進(jìn)行心臟移植。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，免疫組化陽(yáng)性提示預(yù)后不佳。β 受體阻斷劑的使用和預(yù)后有顯著相關(guān)。免疫組化陽(yáng)性、有嚴(yán)重的心力衰竭癥狀、未服用β 受體阻斷劑，其5 年生存率僅39%［3］。另有一項(xiàng)研究認(rèn)為，暴發(fā)型心肌炎患者的心率、血壓和病死率有相關(guān)，收縮壓每提高1mmHg，終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)比下降4.3%，而較快的心率提示一個(gè)較差的預(yù)后結(jié)果［4］。

本研究在統(tǒng)計(jì)危險(xiǎn)因素中，左心室收縮功能減退(EF ＜50%)、心源性休克、氣管插管3 項(xiàng)，死亡組較生存組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和以上研究結(jié)果基本一致，而性別、是否有前驅(qū)感染、心電圖有心肌梗死樣ST-T 改變、室性心動(dòng)過速、心室纖顫、左心室擴(kuò)大、并發(fā)急性腎衰竭、呼吸衰竭等因素和病死率無(wú)顯著關(guān)系，這可能和本研究樣本量較少有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

本研究通過平均3 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，暴發(fā)型心肌炎和急性心肌炎預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)147例心內(nèi)膜活檢證實(shí)淋巴細(xì)胞性心肌炎患者的預(yù)后研究中，10%為暴發(fā)型心肌炎，90%為急性心肌炎，均伴有左心力衰竭(EF ＜40%)。暴發(fā)型心肌炎病人的1 年生存率(93%)較急性心肌炎(85%)高。隨訪11 年，其生存率仍然高于急性心肌炎(93% vs 45%)。低肺毛細(xì)血管滲透壓及心指數(shù)高同樣提示有較好的預(yù)后［1］。

心肌活檢對(duì)于判斷心肌炎的預(yù)后有較高的價(jià)值。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的急性心肌炎較嗜酸粒細(xì)胞性浸潤(rùn)者預(yù)后差，其全因病死率(37. 5% vs 0%，P =0.015)、心源性病死率(31.2% vs 0%，P=0.029)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。

對(duì)心肺功能不全的危重癥患者使用器械輔助治療可以提高生存率，改善預(yù)后［6～10］。一項(xiàng)暴發(fā)型心肌炎患者接受心室輔助血泵(VAD)治療的研究認(rèn)為，起病急驟、左心室功能早期恢復(fù)，以及女性患者提示有較好的預(yù)后［8］。一項(xiàng)20 例暴發(fā)型心肌炎患者接受經(jīng)皮心肺輔助法(PCPS)治療的回顧性研究中，有8 例患者在急性期期間死亡，其余患者隨訪3 天、1 個(gè)月內(nèi)、6 個(gè)月以上，定期復(fù)查心臟超聲，平均左心室EF 值(%)分別為22. 7 ±9. 8、53. 1 ±7. 2，57. 2 ±9.6，提示暴發(fā)型心肌炎在慢性期有較好的預(yù)后［9］。在體外膜肺氧合(ECMO)的早期應(yīng)用研究中，對(duì)于需要大劑量正性肌力藥物或持續(xù)CPR 治療的暴發(fā)型心肌炎患者，及早應(yīng)用ECMO，可以改善患者預(yù)后，降低病死率［10］。本研究統(tǒng)計(jì)7 例使用ECMO 治療暴發(fā)型心肌炎患者，也支持ECMO 對(duì)暴發(fā)型心肌炎有較好療效的結(jié)論。

免疫抑制劑是否能改善預(yù)后存在爭(zhēng)議。在急性和亞急性心肌炎、慢性擴(kuò)張型心肌病之間，潑尼松、硫唑嘌呤、免疫球蛋白等有很多對(duì)照研究，在暴發(fā)型心肌炎中仍比較缺乏。在MTT 和IMAC 研究中，潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)孢霉素較安慰組并沒有改善預(yù)后及降低病死率［11，12］。但在TIMIC 研究中，選擇PCR 證實(shí)沒有病毒DNA 存在的慢性淋巴細(xì)胞性心肌炎患者，心力衰竭癥狀持續(xù)6 個(gè)月以上，分別予用潑尼松、硫唑嘌呤及安慰劑治療。結(jié)果證實(shí)通過免疫抑制治療，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的左心功能有明顯的改善［13］。這提示在病毒完全清除后適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑可以改善患者預(yù)后。對(duì)于免疫球蛋白的研究中，一項(xiàng)回顧性分析216 例小兒心肌炎患者的研究，總存活率為92%。49.1%的患者使用免疫球蛋白，45.0%的患者使用米力農(nóng)，34. 0% 的患者使用了多巴胺，35.0%的患者使用腎上腺素，37.5%的患者接受了機(jī)械輔助治療，其中7.0%的患者使用了ECMO，1.9%的患者接受了心臟移植。研究提示靜脈應(yīng)用免疫球蛋白并沒有提高生存率［14］。

病毒性心肌炎是擴(kuò)張型心肌病的主要病因之一，相關(guān)的機(jī)制仍是研究的熱點(diǎn)。目前認(rèn)為，病毒感染后產(chǎn)生各種心肌自身抗體，如抗cTnI 抗體、抗肌膜抗體、抗肌球蛋白α、β 重鏈抗體、β1腎上腺素能受體抗體等，可導(dǎo)致自身免疫性心肌炎或直接導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌?。?5］。預(yù)防心肌炎患者進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病需要長(zhǎng)期隨訪研究。

1 McCarthy RE，Boehmer JP，Hruban RH，et al.Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute (nonfulminant)myocarditis［J］. N Engl J Med，2000，342(10):690 -695

2 Mahrholdt H，Wagner A，Deluigi CC，et al. Presentation，patterns of myocardial damage，and clinical course of viral myocarditis［J］. Circulation，2006，114(15):1581 -1590

3 Cooper LT，Baughman KL，F(xiàn)eldman AM，et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease:a scientific statement from the American Heart Association，the American College of Cardiology，and the European Society of Cardiology［J］. Circulation，2007，116(19):2216 -2233

4 Mahfoud F，Ukena C，Kandolf R，et al. Blood pressure and heart rate predict outcome in patients acutely admitted with suspected myocarditis without previous heart failure［J］. J Hypertens，2012，30(6):1217 -1224

5 Youn JC，Shim HS，Lee JS，et al. Detailed pathologic evaluation on endomyocardial biopsy provides long - term prognostic information in patients with acute myocarditis ［J］. Cardiovasc Pathol，2014，23(3):139 -144

6 Chung SY，Sheu JJ，Lin YJ，et al. Outcome of patients with profound cardiogenic shock after cardiopulmonary resuscitation and prompt extracorporeal membrane oxygenation support. A single-center observational study［J］.Circ J，2012，76(6):1385 -1392

7 Mirabel M，Luyt CE，Leprince P，et al.Outcomes，long-term quality of life，and psychologic assessment of fulminant myocarditis patients rescued by mechanical circulatory support［J］. Crit Care Med，2011，39(5):1029 -1035

8 Atluri P，Ullery BW，MacArthur JW，et al. Rapid onset of fulminant myocarditis portends a favourable prognosis and the ability to bridge mechanical circulatory support to recovery［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2013，43(2):379 -382

9 Ishida K，Wada H，Sakakura K，et al.Long -term follow -up on cardiac function following fulminant myocarditis requiring percutaneous extracorporeal cardiopulmonary support［J］. Heart Vessels，2013，28(1):86 -90

10 Hsu KH，Chi NH，Yu HY，et al.Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis:analysis of a single center's experience［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(3):682 -688

11 Frustaci A，Chimenti C，Calabrese F，et al. Immunosuppressive therapy for active lymphocytic myocarditis:virological and immunologic profile of responders versus nonresponders［J］. Circulation，2003，107(6):857 -863

12 Mason JW，O'Connell JB，Herskowitz A，et al.A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators［J］. N Engl J Med，1995，333(5):269 -275

13 Frustaci A，Russo MA，Chimenti C.Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy:the TIMIC study［J］.Eur Heart J，2009，30(16):1995 -2002

14 Klugman D，Berger JT，Sable CA，et al.Pediatric patients hospitalized with myocarditis:a multi-institutional analysis［J］. Pediatr Cardiol，2010，31(2):222 -228

15 Rose NR.The significance of autoimmunity in myocarditis［J］. Ernst Schering Res Found Workshop，2006，55:141 -154