李 華 陳 斌 王士光 羅 新

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，冠心病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)日益提高，冠心病患者的生活質(zhì)量也得以提高。近年來，臨床上無心肌梗死的冠心病患者無癥狀性心肌缺血患者也逐漸受到重視。

定量組織速度成像是一項(xiàng)在組織多普勒成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，通過去除高通濾波和彩色增益，除去心腔內(nèi)產(chǎn)生的高速低振幅的頻移信號(hào)，僅測(cè)量多普勒信號(hào)頻移值的大小而不依賴回聲信號(hào)的振幅強(qiáng)弱，能夠定量心肌組織運(yùn)動(dòng)的特征，包括峰值速度與達(dá)峰時(shí)間。本研究應(yīng)用此技術(shù)分析不伴心肌梗死而有重度冠脈狹窄患者心肌相關(guān)參數(shù)的異常變化，探討其評(píng)價(jià)心肌同步運(yùn)動(dòng)的價(jià)值。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選取2010 年5 ～12 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院72 例疑似冠心病患者，在超聲心動(dòng)圖檢查1 周內(nèi)均行冠脈造影術(shù)，其中A 組(冠造陰性)13 例，男性8 例，女性5例，患者年齡40 ～70 歲，平均年齡61.6 ±8.3 歲;B 組(狹窄程度＜50%)14 例，男性7 例，女性7 例，患者年齡45 ～73 歲，平均年齡64.5 ±9.7 歲;C 組(中度狹窄組:50%≤狹窄程度＜75%)20 例，男性15 例，女性5 例，患者年齡47 ～80 歲，平均年齡65.8 ±7.8 歲;D 組(重度狹窄組:狹窄程度≥75%)25例，男性18 例，女性7 例，患者年齡47 ～80 歲，平均年齡63.0±9.5 歲。所有患者經(jīng)常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖檢查無室壁運(yùn)動(dòng)異常;實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯的心肌酶譜及心電圖異常。排除伴有高血壓性心臟病、糖尿病、肥厚型心肌病、已證實(shí)有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈支架置入史或冠狀動(dòng)脈搭橋史、心臟瓣膜病、先天性心臟病及心律失常的患者。

2.儀器與方法:采用GE Vivid 7 Dimension 彩色超聲診斷儀，M3s 探頭，諧波頻率為(1. 7 ～3. 4)MHz，幀頻40 ～70幀/秒?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)連接心電圖，于呼氣末屏氣狀態(tài)下采集連續(xù)3 個(gè)心動(dòng)周期圖像，將圖像置于TVI 模式下，分別采集心尖四腔、心尖兩腔、心尖左心室長(zhǎng)軸切面，所有圖像均存儲(chǔ)于工作站(EchoPAC 6.1 GE Medical System)。二維測(cè)量室間隔及左心室后壁厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑，雙平面Simpson 法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)。調(diào)節(jié)增益至最佳狀態(tài)，并盡量減小聲束方向與室壁長(zhǎng)軸方向的夾角，取樣容積放置的部位分別位于各室壁的瓣環(huán)、基底、中間和心尖各節(jié)段的中部，取樣容積設(shè)為4mm×4mm。達(dá)峰時(shí)間的測(cè)量:于時(shí)間-速率曲線上心電圖R 波至射血期峰值速度(S 峰)之間時(shí)間間期TR-S，重復(fù)測(cè)量3 次并取其平均值。計(jì)算每一個(gè)研究對(duì)象同一室壁相鄰節(jié)段之間TR-S差值的絕對(duì)值以及同一水平不同室壁之間TR-S差值的絕對(duì)值。心肌供血節(jié)段的劃分依據(jù)由Segar 等［1］提出，左前降支供應(yīng)左心室前壁中下部、前室間隔;回旋支供應(yīng)左心室前壁上部、側(cè)壁、后壁;右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室下壁、后室間隔。在心尖段，前室間隔與后室間隔融合為心尖間隔，前側(cè)壁和下側(cè)壁融合為側(cè)壁。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:對(duì)所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

4 組患者臨床特征、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)各組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表1)。4 組患者左心室舒張末內(nèi)徑、室間隔、左心室后壁厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末及收縮末容量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。各組間各節(jié)段收縮峰值速度的比較，D 組與A 組、B 組及C 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表3)。同一室壁相鄰節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間差值△Ts1的比較，D 組與A 組、B 組及C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表4)。同一水平不同室壁之間心肌收縮達(dá)峰時(shí)間差值△Ts2的比較，D 組與A 組、B 組及C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表5)。

表1 各組患者臨床特征和重要生化指標(biāo)的比較(±s)

表1 各組患者臨床特征和重要生化指標(biāo)的比較(±s)

CK.肌酸激酶;CK-MB.肌酸激酶同工酶;HDL-ch.高密度膽固醇;LDL-ch.低密度膽固醇

指標(biāo) 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組男性/女性8/5 7/7 15/ 5 18/7年齡(歲) 61.1 ±8.3 64.5 ±9.7 65.8 ±7.8 62.7 ±10.1 CK(U/L) 86.25 ±13.85 85.98 ±14.63 88.60 ±13.50 87.35 ±17.41 CK-MB(U/L) 11.43 ±4.12 14.58 ±3.35 12.85 ±3.69 13.36 ±4.84收縮壓(mmHg) 134.25 ±17.62 136.87 ±15.33 135.53 ±16.92 133.20 ±4.82舒張壓(mmHg) 76.52 ±11.38 78.39 ±12.66 77.14 ±10.55 79.76 ±12.68血糖(mmol/L) 4.28 ±0.65 4.59 ±0.59 5.08 ±0.57 5.13 ±0.78甘油三酯(mmol/l) 1.43 ±0.57 1.55 ±0.63 1.57 ±0.66 1.70 ±0.80總膽固醇(mmol/L) 4.38 ±0.95 4.09 ±0.88 4.62 ±1.08 4.14 ±0.70 HDL-ch(mmol/L) 0.89 ±0.33 1.07 ±0.45 1.28 ±0.68 0.95 ±0.23 LDL-ch(mmol/L)2.10 ±0.58 2.59 ±0.71 2.73 ±0.90 2.47 ±0.63

表2 各組患者常規(guī)二維超聲指標(biāo)的比較(±s)

表2 各組患者常規(guī)二維超聲指標(biāo)的比較(±s)

LVDEV.左心室舒張末期內(nèi)徑;IVSD.左心室舒張末期室間隔厚度;LVPW.左心室舒張末期后壁厚度;EDV.左心室舒張末期容量;ESV.左心室收縮末期容量;LVEF.左心室射血分?jǐn)?shù)

指標(biāo) 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組LVDEV(cm)4.85 ±0.53 5.12 ±0.74 4.93 ±0.84 4.96 ±0.42 IVSD(cm) 0.87 ±0.12 0.94 ±0.15 0.97 ±0.17 0.98 ±0.10 LVPW(cm) 0.88 ±0.10 0.90 ±0.11 0.89 ±0.11 0.91 ±0.09 EDV(ml) 107.36 ±25.39 102.74 ±26.30 97.04 ±25.57 94.43 ±16.81 ESV(ml) 43.28 ±9.35 39.51 ±10.24 42.94 ±11.40 36.27 ±8.29 LVEF (%) 63.23 ±9.12 60.58 ±8.64 58.43 ±9.46 61.40 ±7.29

表3 各組患者左心室壁各節(jié)段峰值速度的比較(cm/s，±s)

表3 各組患者左心室壁各節(jié)段峰值速度的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組相比，* P ＜0.05

指標(biāo) 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組前間隔瓣環(huán) 5.84 ±1.70* 5.66 ±1.28* 5.31 ±1.60* 4.05 ±1.33基底 4.01 ±1.40* 3.89 ±1.12* 3.74 ±0.98* 1.74 ±0.89中間 3.12 ±0.76* 3.45 ±0.91* 3.74 ±0.98* 2.60 ±0.95心尖 2.56 ±0.67* 1.98 ±0.83* 1.78 ±0.65* 1.04 ±0.57后壁瓣環(huán) 6.83 ±1.44* 6.52 ±1.29* 6.41 ±1.70* 4.27 ±1.35基底 5.82 ±1.36* 5.06 ±1.14* 5.35 ±1.17* 3.50 ±1.52中間 4.08 ±0.97* 3.79 ±1.03* 4.06 ±0.58* 2.28 ±1.33心尖 3.31 ±0.91* 3.15 ±0.87* 3.42 ±1.29* 1.18 ±0.53前壁瓣環(huán) 7.43 ±1.56* 7.28 ±1.42* 7.06 ±1.71* 5.33 ±1.22基底 5.91 ±1.33* 5.68 ±1.10* 5.22 ±1.43* 2.51 ±1.36中間 3.12 ±1.37* 2.98 ±0.96* 2.57 ±0.96* 1.46 ±0.79心尖 1.73 ±0.67* 1.48 ±0.73* 1.67 ±0.70* 0.80 ±0.48下壁瓣環(huán) 8.12 ±1.57* 7.65 ±1.43* 7.72 ±1.82* 5.54 ±1.27基底 6.05 ±1.23* 5.72 ±1.32* 5.66 ±1.69* 3.86 ±1.90中間 4.38 ±1.42* 4.09 ±1.27* 4.16 ±1.31* 2.64 ±1.26心尖 2.86 ±1.12* 2.78 ±0.98* 2.38 ±1.00* 0.98 ±0.49后間隔瓣環(huán) 5.89 ±1.45* 5.74 ±1.32* 5.59 ±1.17* 4.14 ±1.07基底 5.43 ±1.25* 5.21 ±1.29* 5.18 ±1.36* 3.75 ±1.66中間 4.61 ±1.02* 4.29 ±0.99* 4.32 ±1.38* 2.84 ±1.53心尖 2.74 ±0.65* 3.09 ±1.08* 2.86 ±0.92* 1.74 ±0.83側(cè)壁瓣環(huán) 6.87 ±1.65* 6.32 ±1.21* 6.32 ±2.15* 5.04 ±1.52基底 5.51 ±1.20* 5.28 ±1.09* 5.08 ±1.50* 3.74 ±1.25中間 4.28 ±1.25* 4.15 ±0.87* 4.01 ±1.47* 2.46 ±0.98心尖 3.29 ±0.67* 2.91 ±0.84* 2.68 ±0.98*1.52 ±0.74

表4 各組患者同一室壁相鄰節(jié)段之間△Ts1的比較(cm/s，±s)

表4 各組患者同一室壁相鄰節(jié)段之間△Ts1的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組比較，* P ＜0.05

指標(biāo) 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組前間隔 29.83±13.21* 33.12±14.81* 40.93±14.76*59.02±19.65后壁 30.57±12.85* 34.91±13.01* 38.90±15.32* 56.70±19.92前壁 34.60±13.67* 36.52±14.68* 37.01±15.28* 59.60±16.09下壁 28.39±12.01* 32.80±10.97* 36.18±16.34* 50.25±14.87后間隔 33.19±14.58* 34.03±11.02* 36.09±10.88* 51.14±18.45側(cè)壁 34.21±11.03* 37.72±12.85* 39.70±14.54*64.43±17.73

討 論

目前隨著冠心病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，臨床上采用各種技術(shù)手段提高對(duì)冠心病的檢測(cè)及治療水平。目前心臟同步化運(yùn)動(dòng)的檢查手段較多，包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、核素心血池掃描及磁共振成像等。組織多普勒是一種操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且價(jià)格便宜的室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)新技術(shù)，備受臨床醫(yī)生青睞，已廣泛應(yīng)用于心力衰竭以及起搏器治療術(shù)后療效的評(píng)價(jià)［2］。

表5 各組患者同一水平不同室壁之間△Ts2的比較(cm/s，±s)

表5 各組患者同一水平不同室壁之間△Ts2的比較(cm/s，±s)

與重度狹窄組比較，* P ＜0.05

指標(biāo) 陰性組 輕度狹窄組 中度狹窄組 重度狹窄組L-3C瓣環(huán) 32.65±13.28* 34.28±11.56* 40.67±17.86* 55.69±20.08基底 33.86±12.69* 35.09±13.81* 38.80±13.27* 60.96±23.44中間 33.62±11.90* 36.17±13.20* 39.51±14.56* 57.79±23.77心尖 35.80±14.08* 37.29±16.34* 48.85±17.08* 89.61±27.30 L-2C瓣環(huán) 29.21±13.51* 31.98±14.37* 35.32±11.49* 48.43±16.79基底 28.33±14.30* 29.61±10.38* 33.52±10.73* 53.45±19.67中間 34.71±15.21* 36.92±13.73* 44.13±20.02* 70.40±21.48心尖 40.92±15.82* 42.37±12.66* 48.98±15.59* 83.91±26.68 L-4C瓣環(huán) 33.21±10.64* 34.29±13.80* 42.65±17.81* 75.28±24.23基底 35.29±11.05* 37.31±12.35* 42.47±17.96* 73.61±26.08中間 30.86±12.69* 34.22±13.10* 43.51±18.01* 70.52±23.73心尖 47.29±15.78* 48.02±14.35* 66.09±15.22*91.80±31.89

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄而無心肌梗死，是由于心肌冬眠及側(cè)支循環(huán)的形成，側(cè)支循環(huán)能減輕冠狀動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生的后果，也是心肌的一種自身保護(hù)機(jī)制［3］。研究證實(shí)，通過熒光微球體測(cè)量心肌血流量在室間隔下降而在側(cè)壁增加，暗示了在左心室收縮功能方面心室不同步導(dǎo)致心室重塑和惡化［4］。并且，心肌運(yùn)動(dòng)不同步導(dǎo)致了從間隔至左心室側(cè)壁血流量的再分布，可能代表了功能上適應(yīng)于下降了的間隔負(fù)荷［5］。這也證實(shí)了本研究證實(shí)了在冠狀動(dòng)脈狹窄程度相近的患者，QTVI 從間隔所測(cè)得的峰值速度較側(cè)壁所測(cè)得的低。同時(shí)，在重度狹窄患者的心肌節(jié)段，心室心尖所測(cè)得的峰值速度及心肌收縮達(dá)峰速度的時(shí)間差值的下降程度較同時(shí)受累的其他節(jié)段所測(cè)值大，并且心尖達(dá)峰時(shí)間離散度較大，同時(shí)，心室心尖心肌在扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)中所起的作用巨大［6］。因此耗氧量也增加，心室心尖心肌同步運(yùn)動(dòng)與更高的冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備量有關(guān)，相比之下，心尖心肌更容易受累，這已經(jīng)被研究所證實(shí)［7］。另外心尖△T 離散度較大，除了上述因素外，心尖測(cè)值還受超聲束夾角一定程度的影響，統(tǒng)計(jì)過程中去除較大與較小值，避免對(duì)本研究的干擾。

本研究結(jié)果在狹窄程度＜75%的3 組患者中各室壁運(yùn)動(dòng)峰值速度梯度與王建華等［8］的研究結(jié)果相符，即同一室壁不同節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)速度不同，由基底段、中間段至心尖段運(yùn)動(dòng)速度逐漸減低。本研究結(jié)果在狹窄程度≥75%與狹窄程度＜75%的3 組患者各室壁峰值速度及△Ts1及△Ts2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明QTVI 技術(shù)能夠?qū)χ囟裙诿}狹窄患者分析出室壁運(yùn)動(dòng)相關(guān)參數(shù)的異常變化，因此在臨床工作中對(duì)可疑冠脈狹窄的患者能夠利用此技術(shù)評(píng)價(jià)出重度冠脈狹窄患者室壁運(yùn)動(dòng)的不同步現(xiàn)象。中度狹窄組患者峰值速度與△Ts1及△Ts2雖然與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有一定程度的降低，可能是與患者受狹窄冠脈供血的心肌仍然受到缺血的影響，但是同時(shí)又由于患者在長(zhǎng)期的慢適應(yīng)過程中，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的代償，峰值速度與△Ts1及△Ts2下降不顯著。本研究在重度冠脈狹窄的患者，速度梯度規(guī)律性消失。本研究中有幾例患者冠脈造影顯示冠脈已經(jīng)狹窄，但所測(cè)值無明顯下降。另外，研究過程中，需同時(shí)將兩個(gè)取樣容積置于同一水平不同室壁之間，避免因位置之間的誤差引起組間差異的變化。

QTVI 仍然存在著局限性，它是以多普勒技術(shù)為基礎(chǔ)，受心肌運(yùn)動(dòng)方向的夾角、周圍心肌的牽拉、心臟在心動(dòng)周期中的整體運(yùn)動(dòng)、呼吸以及儀器調(diào)節(jié)等因素的影響，因此，在研究過程中，應(yīng)盡量減少這些因素對(duì)本研究的干擾。QTVI 技術(shù)作為評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)的方法之一，其臨床價(jià)值已被研究所證實(shí)，并且具有經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)少及無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，希望能逐漸運(yùn)用于不伴心肌梗死的冠心病患者，同時(shí)也將該技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域擴(kuò)大［9～11］。

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