陳 明 陳俊強(qiáng) 林 宇 蘇婷鳳 李建成

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，由于早期癥狀隱匿，一旦就診發(fā)現(xiàn)大部分已屬中晚期食管癌，放射治療是其主要治療手段之一［1］。近年來隨著放射物理學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，傳統(tǒng)的常規(guī)放療正在向精確放射治療轉(zhuǎn)變。精確定位腫瘤放療靶區(qū)是治療的關(guān)鍵，特別是食管癌調(diào)強(qiáng)放療過程中因?yàn)槟[瘤退縮會出現(xiàn)一定程度上的放療靶區(qū)的位移，可能導(dǎo)致腫瘤靶區(qū)劑量不足和正常組織過量照射，如何重新定位修改放療計(jì)劃是目前研究熱點(diǎn)［2～4］。筆者對33 例中晚期食管癌采用同步化療并調(diào)強(qiáng)放療，觀察食管原發(fā)腫瘤在三維方向上的退縮和位移情況，為判斷是否需要在照射一定時間-劑量后重新定位放療提供理論依據(jù)，現(xiàn)結(jié)果報告如下。

材料與方法

1.病例資料選擇:入組條件:所有患者須為中晚期食管鱗癌，不能手術(shù)或不愿手術(shù)，無食管穿孔及活動性出血，可進(jìn)流食或半流食，卡氏評分≥70 分，心肺功能無明顯異常，無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者，估計(jì)能耐受同步放化療者。2013 年8 月～2014 年6 月間筆者醫(yī)院首程治療的同步放化療中晚期食管癌患者33 例。男性23 例，女性10 例，患者年齡45 ～78 歲(中位年齡62 歲)，其中胸上段11 例、中段19 例、下段3 例。

2.CT 掃描及GTV 測量:為保證體位的可重復(fù)性，所有胸上、中段癌患者采用頭枕、肩墊3cm，用頸肩熱塑膜固定，雙手置于體側(cè);胸下段癌患者采用體膜加真空袋固定，雙手抱頭。在放療前、放療10 次、20 次和30 次時在網(wǎng)膜固定相同體位下分別進(jìn)行CT 掃描，掃描層厚5mm。由兩位資深放療科醫(yī)師在相同窗寬窗位下測量GTV(原發(fā)腫瘤靶區(qū))在三維方向上的長度，規(guī)定治療前食管腫瘤左右最厚層相應(yīng)胸椎前緣正中線為測量點(diǎn)(放療10 次、20 次和30 次時均在該層面測量)，測量食管腫瘤距該點(diǎn)在左右方向、前后方向和上下方向的長度。腫瘤中心在三維方向上的計(jì)算分別為(左側(cè)長度-右側(cè)長度)/2、(前方長度- 后方長度)/2、(上方長度- 下方長度)/2。

3.治療方法:放療方法:采用調(diào)強(qiáng)放療，腫瘤靶區(qū)(GTV)包括食管壁增厚＞0.5cm 的腫瘤，食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)短徑＞0.5cm 和＞1cm 的其他部位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);臨床靶區(qū)(CTV)包括在食管腫瘤GTV 基礎(chǔ)上，上下各擴(kuò)2 ～3cm，周圍擴(kuò)大0.5cm，且不超過血管等解剖屏障，頸段、胸上段包含頸段食管旁、鎖骨上區(qū)、2 區(qū)、3P 區(qū)、4 區(qū)、5 區(qū)、7 區(qū)等相應(yīng)淋巴引流區(qū)，胸下段包含8 區(qū)、胃周及腹腔干等相應(yīng)淋巴引流區(qū);計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在CTV 基礎(chǔ)上外放0.5cm。腫瘤靶區(qū)(GTV-P)總劑量63Gy，2.1Gy/次，臨床靶區(qū)劑量(CTV -P)總劑量54Gy，1.8Gy/次，5 次/周，共6 周完成?；煼桨?采用紫杉醇加含鉑類化療方案:紫杉醇135mg/m2，第1 天;奈達(dá)鉑80mg/m2，分第2 天，21 天為1 個周期。放療于第1 周期化療用藥結(jié)束后開始，全部患者均完成治療。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤長度:三維方向腫瘤長度從大到小順序依次為上下長度、左右界長度和前后界長度，見表1。

表1 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的長度(cm)

2.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤退縮長度和縮小率:放療不同時段腫瘤退縮從大到小順序依次為放療20 次、前10 次和后10 次，三維方向腫瘤退縮從大到小順序依次為上下長度、前后長度和左右長度，見表2。

表2 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤退縮長度和縮小率

3.全組食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤中心位移情況:放療不同時段腫瘤中心位移從大到小順序依次為放療20 次、30 次和前10 次;三維方向腫瘤中心位移從大到小順序依次為左右方向、前后方向和上下方向，見表3。

表3 33 例食管癌在放療中不同時段三維方向的腫瘤中心位移情況(cm)

4. 全組食管癌在放療中不同時段的腫瘤中心位移與病變部位關(guān)系:與病變部位均無明顯相關(guān)性(P ＞0.05)，詳見表4。

表4 33 例食管癌在放療中不同時段的腫瘤中心位移與腫瘤部位關(guān)系

討 論

調(diào)強(qiáng)適形放療腫瘤靶區(qū)適形度高，能給靶區(qū)足夠劑量的精確照射，并能減少危及器官劑量，是目前食管癌最主要放療方法［5～8］。目前多數(shù)放療中心只進(jìn)行1 次療前放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，并貫穿于整個放療過程，Yaremko 等報道腫瘤靶區(qū)前后左右方向外放0.8cm，上下外放1.8cm 能夠保證絕大部分情況下保證足夠的照射范圍。由于食管是縱行肌性器官，上接咽喉，下連胃，移動度大，在放療過程中受到不同方向牽拉導(dǎo)致腫瘤退縮不均勻而出現(xiàn)放療靶區(qū)的位移，可能導(dǎo)致腫瘤組織漏出放療靶區(qū)或正常組織受到不適當(dāng)照射，如何準(zhǔn)確預(yù)測腫瘤靶區(qū)移動是確定放療計(jì)劃靶區(qū)的關(guān)鍵。

王奇峰等［2］報道對29 例接受單純放療的食管癌調(diào)強(qiáng)放療中解剖學(xué)動態(tài)變化規(guī)律和靶體積變化觀察，發(fā)現(xiàn)在放療20 次時腫瘤體積變化最明顯，建議部分患者需要做二次放療計(jì)劃修改使腫瘤靶區(qū)獲得合理劑量。王金之等［4］報道32 例胸段食管癌患者分別于放療前及10、20、30 次時進(jìn)行4DCT 增強(qiáng)掃描，結(jié)果顯示放療20 次時，腫瘤體積與左右方向位移呈正相關(guān)(P=0.012)，隨著放療次數(shù)增加，不僅腫瘤會發(fā)生位移，而且腫瘤實(shí)際體積及腫瘤長度均有一定程度退縮，認(rèn)為對放療敏感，腫瘤退縮明顯者有必要重新定位修改靶區(qū)計(jì)劃，以確保與實(shí)際腫瘤體積相匹配的高劑量照射。本研究結(jié)果顯示在放療20 次時腫瘤退縮最明顯，其次為前10 次，后10 次腫瘤退縮最少，與文獻(xiàn)報道大致相仿［2，4］。其中原因可能是前面20 次腫瘤組織血管豐富，供氧好，放射敏感度好，腫瘤退縮快;而最后10 次放療，腫瘤及正常組織充血水腫，放射敏感度差，腫瘤退縮慢，而且腫瘤及周圍組織充血水腫在CT 上無法區(qū)別，導(dǎo)致測量結(jié)果偏大。本研究結(jié)果顯示在放療20 次時腫瘤中心位移最明顯，主要表現(xiàn)在左右方向和前后方向，而上下方向基本無變化。提示在放療20 次時修改靶區(qū)計(jì)劃，可以減少肺部及心臟正常組織的照射劑量，從而避免正常組織受到較高劑量照射而增加并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示腫瘤中心位移與病變部位無明顯相關(guān)性(P ＞0.05)，與文獻(xiàn)報道不符，可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)［4］。

本研究結(jié)果表明，胸段食管鱗癌在調(diào)強(qiáng)放療過程中，在不同放療次數(shù)時原發(fā)腫瘤在三維方向上均有縮小，在左右方向及前后方向的腫瘤中心位移明顯，其中放療20 次時腫瘤退縮和中心位移最為明顯。建議對原腫瘤體積大且放療敏感或臨近危及器官等患者，應(yīng)考慮放療20 次時予以重新定位修改放療計(jì)劃，以避免危及器官過量照射。由于本研究樣本量偏少，未進(jìn)行分層分析，尚未明確哪些特征食管癌患者需要重新修改放療計(jì)劃，今后有待于開展大樣本前瞻性臨床研究。

1 于金明，殷蔚伯，李寶生. 腫瘤精確放射治療學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002:693

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