傅 昱 侯曉東 趙新斌 李英琪 井淑艷

最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在我國(guó)腦卒中的多種可控因素中，高血壓病和高同型半胱氨酸( Hcy) 血癥排在前兩位。我國(guó)研究者將這種伴有血漿Hcy升高( Hcy≥10μmol/L) 的原發(fā)性高血壓稱為“H 型高血壓”［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)人群高血壓發(fā)生率與美國(guó)接近，但高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生率卻遠(yuǎn)高于美國(guó)［2］。因此，H 型高血壓對(duì)心腦血管的影響引起了越來越多的國(guó)內(nèi)者的重視。本研究旨在利用256層螺旋CT 頸動(dòng)脈血管造影術(shù)分析H 型高血壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特點(diǎn)的相關(guān)性，從而判斷H 型高血壓患者這類特殊人群是否處于易發(fā)生腦梗死的高危狀態(tài)，以便于臨床早期干預(yù)，有針對(duì)性的進(jìn)行治療。

資料與方法

1.臨床資料：收集筆者醫(yī)院2012 年7 月～2014 年6 月原發(fā)性高血壓患者198 例?；颊呔谌朐?4h 內(nèi)查血漿Hcy，并于1 周內(nèi)行CTA 檢查。按照血漿Hcy 的水平分為H 型高血壓組( Hcy ≥10mol/L) 108 例和非H 型高血壓組( Hcy ＜10mol/L)90 例。

2.檢查方法：(1) 血漿Hcy 測(cè)定： 清晨采集患者禁食12h靜脈血標(biāo)本，采用循環(huán)酶法測(cè)定血漿Hcy。(2) 影像學(xué)檢查方法：采用256 層螺旋CT 機(jī)( Philips Brilliance iCT) ，使用美國(guó)泰科雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈以3.5 ～5ml/s 的流速注入碘佛醇(350mgI/ml) 對(duì)比劑40 ～50ml 后再以相同速率注入20ml生理鹽水?；颊哐雠P位、制動(dòng)并禁止吞咽動(dòng)作。自動(dòng)觸發(fā)，感興趣區(qū)設(shè)在主動(dòng)脈弓下2 ～3cm，閾值150HU，掃描范圍由主動(dòng)脈弓下2 ～3cm 至顱底。采用EBW 工作站( extended brilliance workspace) 進(jìn)行多平面重建( multi -planar reconstruc -tion，MPR) 、曲面重建( curved planar reformat，CPR) 、最大密度投影( maximum intensity projection，MIP) 、容積顯示重建( volume rendering，VR) 及仿真內(nèi)鏡重建( computed tomography virtual endoscopy，CTVE) 。根據(jù)Schroeder 等［3］及常時(shí)新等［4］相關(guān)研究將頸動(dòng)脈斑塊分為：①不穩(wěn)定斑塊：包括富含脂質(zhì)的斑塊( CT 值： -42 ～47HU) 、纖維化斑塊( CT 值：61 ～112HU) 和混合斑塊( 鈣化斑塊中發(fā)現(xiàn)富含脂質(zhì)) ；②穩(wěn)定斑塊：指鈣化斑塊( CT 值：126 ～736HU) 。頸動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)按照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)法計(jì)算狹窄率，狹窄率( %) =(1-最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑) ×100%［5］。狹窄程度分為6 級(jí)：Ⅰ：正常；Ⅱ： 輕度狹窄(1% ～29%) ；Ⅲ和Ⅳ： 中度狹窄( 30% ～49%、50% ～69%) ；Ⅴ：重度狹窄(70% ～99%) ；Ⅵ：閉塞。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 分類資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料間的比較采用t 檢驗(yàn)。H 型高血壓與頸動(dòng)脈不同類型斑塊的比較及H 型高血壓與頸動(dòng)脈狹窄程度的比較均采用危險(xiǎn)度分析及分層分析的方法。使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組間的一般臨床資料的比較見表1。年齡、性別、糖尿病、吸煙史和高脂血癥等相關(guān)因素在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，表明兩組之間具有一定的可比性。頸動(dòng)脈不同類型斑塊及斑塊造成的頸動(dòng)脈狹窄程度在兩組間的構(gòu)成見表2。結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈總斑塊數(shù)、不穩(wěn)定斑塊數(shù)及斑塊造成的頸動(dòng)脈中度及以上狹窄在兩組間的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，可認(rèn)為頸動(dòng)脈總斑塊、不穩(wěn)定斑塊及頸動(dòng)脈狹窄程度均與H 型高血壓有關(guān)聯(lián)； 頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊數(shù)在兩組間的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，尚不能認(rèn)為頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊與H 型高血壓有關(guān)聯(lián)。按照血壓水平分層后，頸動(dòng)脈總斑塊、不穩(wěn)定斑塊及斑塊造成的頸動(dòng)脈中度以上狹窄在兩組間的構(gòu)成見表3。結(jié)果顯示，兩組間的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，可以認(rèn)為，按照血壓水平分層后頸動(dòng)脈總斑塊、不穩(wěn)定斑塊及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓仍有關(guān)聯(lián)，表明頸動(dòng)脈總斑塊、不穩(wěn)定斑塊及頸動(dòng)脈狹窄程度與H型高血壓的關(guān)聯(lián)不受血壓水平的影響。典型病例見圖1 ～圖4。

表1 兩組患者一般臨床資料

表2 不同類型斑塊及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓的關(guān)系( n)

表3 按血壓水平分層后不同類型斑塊及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓的關(guān)系( n)

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部混合斑塊( MIP 及CPR)

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄( VR)

圖3 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部鈣化斑塊( 橫斷圖)

討 論

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部鈣化斑塊( CTVE)

研究表明，患有高同型半胱氨酸( hyperhomocysteinemia，HHcy) 血癥的患者更易發(fā)生頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚和斑塊形成，高同型半胱氨酸血癥是發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化重要的危險(xiǎn)因素［6］，可能的致病機(jī)制是： ①HHcy 可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞被纖維組織替代而導(dǎo)致血管硬化； ②HHcy 可以促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，進(jìn)而促進(jìn)對(duì)鈣的攝取，最終導(dǎo)致動(dòng)脈硬化［7］；③HHcy 促進(jìn)血栓調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，提高了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)； ④HHcy 可以促進(jìn)炎性因子的釋放［8］；⑤Hcy 在氧化過程中產(chǎn)生的自由基能提高氧化修飾型低密度脂蛋白水平，促使泡沫細(xì)胞形成，使動(dòng)脈硬化加?。?］。而眾所周知，高血壓與動(dòng)脈硬化密切相關(guān)［10］。本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是，在H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組研究人群有一定的可比性的情況下，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及頸動(dòng)脈狹窄程度在兩組間的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，可以認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓有關(guān)聯(lián)。按照血壓水平分層后，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓仍有關(guān)聯(lián)，表明頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及頸動(dòng)脈狹窄程度與H 型高血壓的關(guān)聯(lián)不受血壓水平的影響。這說明，高血壓與高同型半胱氨酸血癥在導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化上具有協(xié)同作用。即在患有原發(fā)高血壓的基礎(chǔ)上，再患有高Hcy 血癥，頸動(dòng)脈硬化程度將加重。隨著頸動(dòng)脈硬化程度的加重，狹窄的頸動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端腦血流呈低灌注狀態(tài)，最終導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，在H 型高血壓組與非H 型高血壓組兩組研究人群有一定可比性的情況下，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊在兩組間的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，可以認(rèn)為頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊與H 型高血壓有關(guān)聯(lián)，按照血壓水平分層后，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊與H型高血壓仍有關(guān)聯(lián)，表明不穩(wěn)定斑塊與H 型高血壓的關(guān)聯(lián)不受血壓水平的影響。頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊在兩組間的構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，尚不能認(rèn)為頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊與H 型高血壓有關(guān)聯(lián)。這說明H型高血壓與斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)。不穩(wěn)定斑塊易于脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞，從而導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生。這是因?yàn)椴环€(wěn)定斑塊多為偏心性斑塊，斑塊存在表面潰瘍、有薄的纖維帽或局部纖維帽變薄。纖維帽下形成血栓，再有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管等，所以易發(fā)生破裂［11］。另外，斑塊的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定易于在短期內(nèi)急速進(jìn)展導(dǎo)致管腔堵塞，從而導(dǎo)致腦血管事件的發(fā)生。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)H 型高血壓會(huì)促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、加重頸動(dòng)脈粥樣硬化的程度及增加粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，而這正是頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腦梗死的重要機(jī)制。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床有重要意義。本研究提示臨床醫(yī)生，針對(duì)H 型高血壓患者這類特殊人群，在有嚴(yán)格控制高血壓的同時(shí)，應(yīng)該積極有效的控制患者的血漿同型半胱氨酸水平，有針對(duì)性的治療，預(yù)防頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及控制其進(jìn)展，以減少腦梗死的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療資源并減輕患者的負(fù)擔(dān)。

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