杜耀軍 劉路然 劉 暢 趙 浩 李海霞

神經(jīng)源性膀胱( neurogenic bladder，NB) 是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱及尿道功能障礙的一種臨床疾?。?］。常見的病因有腦卒中、糖尿病、內(nèi)源性或外傷所致的脊髓損傷等。主要表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁、尿頻、尿急等癥狀，容易并發(fā)腎積水、泌尿系感染、腎功能異常等，重者可出現(xiàn)尿毒癥等不良后果［2］。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍缺少大樣本的流行病學(xué)研究資料［3］。現(xiàn)將筆者醫(yī)院治療的135 例神經(jīng)源性膀胱患者情況報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料： 回顧性分析筆者醫(yī)院于2012 年12 月～2014 年5 月期間接受治療的135 例神經(jīng)源性膀胱患者的臨床資料。根據(jù)病因進(jìn)行分組，分為糖尿病組、腦卒中組和脊髓損傷組，每組各45 例。根據(jù)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)該疾病診斷明確。腦卒中組： 男性患者32 例，女性13 例，平均年齡56.35 ±4.32 歲；糖尿病組： 男性患者27 例，女性18 例，患者平均年齡為57.21 ±4.45 歲； 脊髓損傷組中患者男性24 例，女性21 例，平均年齡55. 51 ±4.34 歲。3 組患者的臨床資料具有可比性( P ＞0.05) 。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②腦卒中組患者符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；③糖尿病組患者以糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷［6］；④患者均已成年，具有良好的判斷能力。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行膀胱造漏術(shù)、手術(shù)損傷等導(dǎo)致排尿障礙的疾??；②心、腦等重要臟器嚴(yán)重疾?。虎刍颊咭庾R(shí)不清，或有精神疾病，不能配合治療者；④患有凝血功能障礙性疾病者；⑤排除前列腺增生及其他疾病導(dǎo)致的排尿障礙的患者；⑥患者不接受電針療法者。

4.治療方法：3 組患者行膀胱功能鍛煉的同時(shí)都應(yīng)用電針治療。(1) 膀胱功能訓(xùn)練：①反射性排尿訓(xùn)練： 通過尋找刺激的敏感點(diǎn)( 即扳機(jī)點(diǎn)，如股內(nèi)側(cè)、陰毛、腹股溝等) 來刺激排尿；②代償性排尿訓(xùn)練： Creda 按壓法： 用拳頭于臍下3cm 深按壓且向恥骨方向按摩，并囑患者做排尿動(dòng)作。Valsalva 屏氣法： 患者取坐位，身體前傾，增加腹壓，向下做排便動(dòng)作，幫助排出尿液；③肛門牽張訓(xùn)練： 同時(shí)做排便訓(xùn)練； ④盆底肌訓(xùn)練： 收縮肛門，每組10 ～20 次，次數(shù)逐漸增加，逐漸增加項(xiàng)目，加入臥位及橋式訓(xùn)練-坐位訓(xùn)練-站立訓(xùn)練-配合呼吸動(dòng)作訓(xùn)練—排尿過程中中斷尿流訓(xùn)練；⑤行為技巧訓(xùn)練：在規(guī)律時(shí)間安排患者如廁，部分患者可訓(xùn)練延時(shí)排尿，以形成3 ～4h 的間歇；⑥排尿意識(shí)的訓(xùn)練：適用于留置導(dǎo)尿患者，放尿時(shí)，安靜環(huán)境下，想象在潔凈的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，自己排尿，陪同人員緩慢放尿。( 2) 針刺方法： 將病人置于側(cè)臥或俯臥位，用30 號(hào)2 ～3 寸毫針，按照無菌操作規(guī)程，用乙醇常規(guī)消毒。選取針刺會(huì)陽(yáng)穴及八髎穴，針刺時(shí)針尖方向要求向內(nèi)側(cè)斜刺，八髎穴沿著第1 ～4 骶后孔刺入3.0 ～4.0cm，會(huì)陽(yáng)穴刺入3.0 ～5.0cm，各針刺部位分別接華佗牌SDZ2 型電子針療儀，調(diào)整脈沖頻率至30 ～40Hz 的低頻連續(xù)波，刺激強(qiáng)度以患者可耐受基礎(chǔ)上會(huì)陰部肌肉有節(jié)律性收縮為宜。每日行30min 的電針刺激1 次，共治療2 周。

5.臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1) 排尿障礙分類：根據(jù)病人自主控制排尿的情況，將排尿障礙分為尿失禁及尿潴留兩種情況。(2) 尿潴留療效評(píng)估方法：①有效：可以自主排尿，偶爾有溢尿現(xiàn)象，B 超檢查提示膀胱R(shí)V ＜200ml 者； ②無效： 排尿障礙癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，B 型超聲檢查示膀胱R(shí)V 無明顯減少者。(3)尿失禁療效評(píng)估方法：①有效：尿頻、尿急癥狀有所改善，每日排尿頻率測(cè)評(píng)提高1 度及以上者； ②無效： 尿頻、尿急癥狀無改善，每日排尿頻率測(cè)評(píng)無改善者。(4) 尿失禁排尿頻率測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：無尿失禁； Ⅱ度： 尿失禁在用力和屏氣時(shí)出現(xiàn)； Ⅲ度：尿失禁發(fā)生在行走和活動(dòng)時(shí)； Ⅳ度： 直立及翻身時(shí)便出現(xiàn)了尿失禁。

6.結(jié)果比較： 比較3 組患者治療前、后排尿功能改善情況；比較治療前后流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：膀胱殘余尿量( RV) 、初始尿意膀胱容量( FDV) 、最大尿流率( Qmax) 和最大膀胱容量( MCC) 的數(shù)值，具體檢測(cè)方法按文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道進(jìn)行［7］。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 6.12 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分別采用成組和獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療2 周后，3 組患者均有一定的臨床療效，但腦卒中組和脊髓損傷組的有效率較糖尿病組高( P ＜0.05) ；3 組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療前、后有明顯改善( P ＜0.05) ，但腦卒中組及脊髓損傷組較糖尿病組改善更有優(yōu)勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05，表1、表2) 。脊髓損傷組無泌尿系感染發(fā)生，糖尿病組有3例、腦卒中組有2 例發(fā)生泌尿系感染，給予膀胱沖洗及實(shí)用抗生素3 ～5 天后癥狀消失；3 組均未出現(xiàn)泌尿系結(jié)石、腎積水和腎功能損害等不良現(xiàn)象。

表1 3 組治療效果情況比較

表2 3 組治療效果情況比較(±s)

表2 3 組治療效果情況比較(±s)

同治療前相比較，* P ＜0.05；治療后同糖尿病組比較，#P ＜0.05

組別 n Qmax( ml/s) RV( ml) FDV( ml) MCC( ml)9.3 ±7.2 113.5 ±24.7 285.3 ±57.6 513.4 ±73.2治療后 15.4 ±7.6* # 67.2 ±16.3* # 87.4 ±34.9* # 321.9 ±87.3* #糖尿病組 45 治療前 9.1 ±4.2 129.8 ±45.3 243.2 ±47.3 475.6 ±63.3治療后 11.8 ±3.7* 98.7 ±11.3* 173.8 ±57.9* 374.2 ±90.4*脊髓損傷組 45 治療前 9.6 ±2.7 137.8 ±23.6 276.7 ±63.2 436.3 ±67.4治療后 19.3 ±3.2* # 43.5 ±12.7* # 67.9 ±45.3* # 273.6 ±64.5*#腦卒中組 45 治療前

討 論

神經(jīng)源性膀胱是由于控制排尿功能的中樞和( 或) 周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱及尿道功能異常，因此表現(xiàn)出下尿路癥狀及并發(fā)癥。其原發(fā)病因很多，但較常見的為腦卒中、糖尿病以及脊髓損傷所致的神經(jīng)源性膀胱。近年來隨著我國(guó)腦血管病、糖尿病等發(fā)生率的不斷增加，神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率也不斷上升。據(jù)研究報(bào)道，國(guó)外腦卒中后排尿障礙發(fā)生率達(dá)32% ～79%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)也達(dá)38% ～60%之多［8］。因些對(duì)神經(jīng)源性膀胱的臨床研究及治療十分必要。

目前，國(guó)外有較好療效的治療下尿路功能障礙方法主要是采用神經(jīng)電刺激及神經(jīng)電調(diào)節(jié)［9，10］。本研究所選用的電針療法，與之有異曲同工的作用。針刺治療的臨床試驗(yàn)以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺能夠明顯改善神經(jīng)源性膀胱的下尿路癥狀和膀胱功能，并且治療越早，膀胱功能恢復(fù)的就越好。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)不同穴位下所對(duì)應(yīng)的進(jìn)入脊髓的神經(jīng)節(jié)段是不同的，針刺的臨床效果也有差異，所有與膀胱功能有關(guān)的穴位，針刺時(shí)神經(jīng)都進(jìn)入L1～S4神經(jīng)節(jié)段［11］。這同盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)等支配膀胱的神經(jīng)具有相近的傳入脊髓節(jié)段，針刺對(duì)膀胱的骶髓排尿反射中樞有不同程度的影響，進(jìn)而對(duì)排尿功能產(chǎn)生影響。近些年國(guó)內(nèi)有較多報(bào)道通過針刺八髎、會(huì)陽(yáng)、陰谷、三陰交、陰陵泉等穴位來治療神經(jīng)源性膀胱，實(shí)際效果受到了較普遍的認(rèn)可和肯定，但因其效果評(píng)估缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)研究結(jié)果的可信承度是有影響的［12］。有研究報(bào)道針刺八髎穴可通過刺激S2～S4的神經(jīng)根，使高級(jí)排尿中樞和脊髓反射性興奮，并使排尿中樞發(fā)放的沖動(dòng)下行傳至膀胱，從而引起其括約肌及逼尿肌產(chǎn)生縮舒運(yùn)動(dòng)，達(dá)到對(duì)膀胱的貯尿、排尿功能的調(diào)解作用，因而有利于正常排尿功能的完成［13］。另有報(bào)道同樣證實(shí)應(yīng)用電針能夠刺激傳入神經(jīng)纖維，反射性的興奮脊髓及高級(jí)排尿中樞，達(dá)到協(xié)調(diào)括約肌及逼尿肌的作用［14，15］。張麗榮等［16］研究表明，針刺可引起局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加血流，從而改善血液循環(huán)，促進(jìn)局部神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而達(dá)到治療目的的作用。本研究便采用針刺會(huì)陽(yáng)穴及八髎穴來治療神經(jīng)源性膀胱，取得了較為滿意的臨床療效。

本試驗(yàn)的研究結(jié)果提示，采用針刺療法可有效改善神經(jīng)源性膀胱患者下尿路癥狀及尿流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，有效的恢復(fù)下尿路功能，使膀胱殘余尿量減少，同時(shí)保障了上尿路功能，提高并改善了患者的生存質(zhì)量。盡管引起神性源性膀胱的病因不同，膀胱功能經(jīng)針灸治療后均較治療前有明顯改善。針刺可將刺激經(jīng)神經(jīng)纖維傳入L1～S4節(jié)段，這同盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)等支配膀胱的神經(jīng)具有相近的傳入脊髓節(jié)段，因此凡是針刺對(duì)膀胱功能有影響的穴位，都能起到一定的治療效果。因此，可以說針灸療法可以在一定程度上通過調(diào)節(jié)膀胱排尿反射中樞來影響排尿功能。通過本次試驗(yàn)，針刺療法對(duì)腦卒中以及脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的效果要好于糖尿病組，分別與糖尿病組相比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能有為：①糖尿病組患者因其支配膀胱的自主神經(jīng)在代謝、內(nèi)環(huán)境等諸多因素的作用下，神經(jīng)會(huì)受到破壞，使排尿反射弧的傳入部分功能異常，因此對(duì)針刺效果有影響； ②糖尿病會(huì)導(dǎo)致膀胱和逼尿肌的感覺及舒縮功能受影響，使膀胱殘余尿量增多，尿流率減低，膀胱容量增大等變化；③因糖尿病病程的延長(zhǎng)，機(jī)體內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子( NGF) 的含量有進(jìn)行性減少的趨勢(shì)，出現(xiàn)神經(jīng)反射功能逐漸減弱［17］。

總之，電針治療脊髓損傷和腦卒中所致的神經(jīng)源性膀胱均有較好的臨床療效，但是對(duì)糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱臨床效果相對(duì)差，所以今后針對(duì)不同病因所致的神經(jīng)源性膀胱應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，這樣將更有利于提高臨床療效。

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