徐 鑫 吳廷麗 馬正良 顧小萍

血壓監(jiān)測是圍術(shù)期最基本、最常用的心血管監(jiān)測項目，血壓測量值的準確性和可靠性直接影響到患者的病情判斷和治療效果。在臨床上血壓測量分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種方式。有創(chuàng)血壓是目前血壓測量的金標準，能及時、準確反映真實的血壓情況，特別適用于重癥監(jiān)護患者和循環(huán)波動劇烈的患者［1，2］。但是其具有費用昂貴、有創(chuàng)、致外周動脈閉塞、致假性動脈瘤形成、穿刺部位血腫形成等缺點，使臨床應(yīng)用受到限制。

目前，無創(chuàng)血壓測量仍是臨床最常用的血壓測量方法，無創(chuàng)血壓操作方便，儀器簡單，但影響因素較多，某些情況下，無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓之間的誤差明顯，影響了疾病的診斷及治療［3，4］。因此，如何使無創(chuàng)血壓可以更加準確地反映有創(chuàng)血壓，逐漸成為研究者關(guān)注的熱點。本研究對全身麻醉的平臥位患者術(shù)中雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓進行研究，以明確無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的關(guān)系，指導全身麻醉患者術(shù)中血壓的判斷和處理。

對象與方法

1.一般資料：2014 年1 月～2014 年7 月在筆者醫(yī)院于全身麻醉下施行手術(shù)且手術(shù)體位為平臥位的患者90 例，排除術(shù)前雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg 的患者8 例，剩余82 例患者納入研究。骨科骨折復位固定術(shù)32 例，普外科剖腹探查術(shù)27 例，婦科經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)23 例； 男性38 例(46.3%) ，女性44 例(53.7%) ；患者年齡24 ～98 歲，平均年齡65.80 ±15.12歲；患者體重40 ～100kg，平均體重62.52 ±13.27kg；患者身高140 ～178cm，平均身高162. 56 ±8. 85cm； 體重指數(shù)( BMI)17.26 ～33.03kg/m2，平均BMI 23.43 ±3.67kg/m2，其中合并有高血壓者28 例。術(shù)前ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，肝腎功能正常，凝血功能正常，排除合并嚴重心律失常、心臟大血管疾病或外周血管病、鎖骨下動脈有雜音、穿刺部位外傷或感染及Allen's試驗陽性者。患者手術(shù)時間40 ～105min，平均手術(shù)時間65.76 ±18.28min。

2.方法：(1) 患者入室后連接飛利浦M8005A 多功能監(jiān)護儀，安靜平臥10min 后測量雙側(cè)肱動脈無創(chuàng)血壓3 次( 每次間隔3min) ，取平均值作為基礎(chǔ)血壓值，雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg 者排除。面罩吸氧5L/min，吸氧10min，充分去氮儲氧。麻醉誘導采用咪達唑侖+芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨。術(shù)中以丙泊酚+瑞芬太尼+阿曲庫銨靜脈維持麻醉，根據(jù)患者生命體征和手術(shù)刺激強度調(diào)整藥量。術(shù)中分別記錄同一時點的橈動脈有創(chuàng)血壓及雙側(cè)肱動脈無創(chuàng)血壓，測量順序隨機，每隔5min 記錄1 次。為了減小雙側(cè)袖帶血壓先后30 ～50s 測量引起的誤差，同時也為了減少心率變化對血壓造成的影響，實驗中同時記錄心率，雙側(cè)袖帶血壓記錄的心率差值≤5r/min時為有效記錄數(shù)據(jù)，并在動脈波形正常時采集數(shù)據(jù)。根據(jù)有創(chuàng)收縮壓值大小分為4 組： A 組( ISBP≤90mmHg) 、B組(90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 、C 組( 120mmHg ＜ISBP ≤150mmHg) 、D 組( ISBP ＞150mmHg) 。( 2) 有創(chuàng)血壓測量方法：局部常規(guī)消毒后，用BD 公司生產(chǎn)的20G 留置針穿刺患者橈動脈并留置于動脈中，其外端通過充滿肝素液的管路連接雅培壓力換能器，應(yīng)用壓力袋以3ml/h 的速度持續(xù)沖洗肝素鹽水，保持管路通暢。壓力傳感器置于與心臟同一水平( 即平臥位時為腋中線位置) ，并與飛利浦M8005A 監(jiān)護儀連接； 傳感器通大氣調(diào)零后，再與橈動脈連通，連續(xù)監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。無創(chuàng)血壓測量：患者進入手術(shù)室后連接飛利浦M8005A 多功能監(jiān)護儀，選取雙側(cè)上臂肱動脈，選用合適袖帶，袖帶松緊度以能置入一指為標準。袖帶下緣距肘前間距2 ～3cm。

3.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示，計數(shù)資料以百分比或率( %) 表示，分別對A、B、C、D 4 組雙側(cè)上肢無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓進行配對樣本t 檢驗，對無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓做線性相關(guān)分析( r 為相關(guān)系數(shù)) ，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

共收集480 對數(shù)據(jù)，其中A 組102 對數(shù)據(jù)，B 組135 對數(shù)據(jù)，C 組138 對數(shù)據(jù)，D 組105 對數(shù)據(jù)。經(jīng)正態(tài)性檢驗，各組數(shù)據(jù)均為近似正態(tài)分布。麻醉誘導前平臥位時雙上肢基礎(chǔ)無創(chuàng)血壓差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。左側(cè)收縮壓118.67 ±21.17mmHg，右側(cè)收縮壓118.21 ±21.47mmHg； 左側(cè)舒張壓68.11 ±9.61mmHg，右側(cè)舒張壓68.54 ±9.88mmHg。

1.雙側(cè)無創(chuàng)血壓的對比研究：4 組患者雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓及無創(chuàng)舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05，表1) 。

表1 雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

表1 雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

DS.收縮壓差值；DD.舒張壓差值

組別 DS左側(cè)-右側(cè) DD左側(cè)-右側(cè)A 0.33 ±2.89 -0.67 ±2.31 B 0.16 ±5.57 -0.80 ±4.64 C 0.38 ±7.69 -1.25 ±3.66 0.86 ±6.67 0.33 ±3.71 D

2.雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓的對比研究：A 組有創(chuàng)收縮壓低于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓( P ＜0.05) ；B、C、D 組有創(chuàng)收縮壓高于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓( P ＜0.05) ，且隨著血壓升高差值呈逐漸增高趨勢。A、D 組有創(chuàng)舒張壓與雙側(cè)無創(chuàng)舒張壓差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) ；B、C 組有創(chuàng)舒張壓低于雙側(cè)無創(chuàng)收縮壓，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05，表2) 。

表2 雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

表2 雙側(cè)無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓比較( mmHg，±s)

DS.收縮壓差值；DD.舒張壓差值； * P ＜0.05

組別 DS有創(chuàng)-左側(cè) DD有創(chuàng)-左側(cè) DS有創(chuàng)-右側(cè) DD有創(chuàng)-右側(cè)A 組 -9.33±0.58* 0.00±5.20 -9.00±3.46*-0.67±2.89 B 組 6.04±6.26* -2.64±4.31* 6.20±8.28* -3.44±5.32*C 組 12.63±8.52* -3.75±2.77* 13.00±4.72* -5.0±3.85*D 組 25.33±8.60* -1.33±3.45 26.19±7.04*-1.00±3.23

3.有創(chuàng)血壓與同側(cè)袖帶無創(chuàng)血壓的相關(guān)性分析：有創(chuàng)收縮壓與同側(cè)袖帶收縮壓顯著相關(guān)( r=0.940，P＜0.01) ； 有創(chuàng)舒張壓與同側(cè)袖帶舒張壓顯著相關(guān)( r=0.925，P ＜0.01，表3) 。

表3 有創(chuàng)血壓與同側(cè)無創(chuàng)血壓的相關(guān)性分析

討 論

本研究選取全身麻醉患者為對象研究有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓的關(guān)系，排除了患者在清醒狀態(tài)下受到的多種干擾因素，如噪聲、緊張情緒、肢體活動等。本研究結(jié)果顯示，A 組( ISBP≤90mmHg) 患者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓，與以往的研究報道休克患者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓結(jié)果一致［5］。分析其原因可能是休克時有效循環(huán)血容量不足，血壓下降，外周血管阻力增加，無創(chuàng)血壓測壓時，袖帶充氣加壓將血管壓閉，此時壓閉血管近心端血容量逐漸增多，血液靜水壓逐漸增加； 放氣時，外加壓力逐漸降低，當降低至內(nèi)、外壓力相等時，積聚血液在心臟收縮時沖過受壓閉血管，產(chǎn)生較高無創(chuàng)收縮壓值，使無創(chuàng)收縮壓高于有 創(chuàng) 收 縮 壓［6］。平 臥 位B 組( 90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 、C 組( 120mmHg ＜ISBP ≤150mmHg) 、D組( ISBP ＞150mmHg) 患者有創(chuàng)收縮壓高于無創(chuàng)收縮壓，且隨著血壓的增高兩者差異增大，與Manios 等［7］對急性卒中患者的研究結(jié)果相似，可能原因是有創(chuàng)收縮壓包括血液靜水壓和血流動能轉(zhuǎn)化的動壓力，而無創(chuàng)收縮壓不包括動壓力，所以低于有創(chuàng)收縮壓，血壓越高，動壓力越大，兩者差別也越大。

本研究結(jié)果顯示，平臥位患者A 組( ISBP ≤90mmHg) 和D 組( ISBP ＞150mmHg) 有創(chuàng)與無創(chuàng)舒張壓差異無統(tǒng)計學意義，B 組( 90mmHg ＜ISBP ≤120mmHg) 和C 組( 120mmHg ＜ISBP≤150mmHg) 有創(chuàng)舒張壓低于無創(chuàng)舒張壓，但差值平均值低于5mmgHg，筆者認為臨床意義低于收縮壓之間的差異。Manios 等［7］對急性卒中患者通過橈動脈穿刺進行有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)舒張壓低于無創(chuàng)舒張壓，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，雙側(cè)無創(chuàng)血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) ，與以往文獻不同，可能原因為本研究納入研究對象時排除了雙側(cè)基礎(chǔ)無創(chuàng)收縮壓差值＞10mmHg的患者。

總之，全身麻醉患者雙上肢無創(chuàng)血壓( P ＞0.05)差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05)，無創(chuàng)血壓與有創(chuàng)血壓之間差異顯著，當有創(chuàng)收縮壓＜90mmHg 時，有創(chuàng)收縮壓低于無創(chuàng)收縮壓，當有創(chuàng)收縮壓＞90mmHg 時，有創(chuàng)收縮壓高于無創(chuàng)收縮壓，且隨著血壓升高，兩者之間的差值增大。在一定血壓范圍內(nèi)( 本研究為無創(chuàng)收縮壓在95 ～174mmHg 范圍，無創(chuàng)舒張壓在47 ～86mmHg 范圍)，兩者呈現(xiàn)明顯相關(guān)，可通過1.324×無創(chuàng)收縮壓-24.891mmHg 來粗略估計有創(chuàng)收縮壓，1.011 ×無創(chuàng)舒張壓-3.055mmHg 來粗略估計有創(chuàng)舒張壓。

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7 Manios E，Vemmos K，Tsivgoulis G，et al. Comparison of noninvasive oscillometric and intra-arterial blood pressure measurements in hyper-acute stroke［J］. Blood Press Monit，2007，12(3) ：149 -56