許 波 汪小海 王志萍 高 宏

惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)不但增加患者的痛苦，影響術(shù)后恢復(fù)，還有可能造成嘔吐物誤吸等嚴(yán)重的后果［1］。納美芬是嗎啡的特異性拮抗劑，具有阻斷或逆轉(zhuǎn)阿片類物質(zhì)的作用，作用時(shí)間長(zhǎng)［2］。為此，本研究對(duì)比小劑量納洛酮，探討納美芬靜脈注射對(duì)硬膜外一次性嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的影響，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1.一般資料： 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期剖宮產(chǎn)患者90 例，隨機(jī)分3 組，Ⅰ組30 例，患者年齡20 ～32 歲，平均年齡26 歲?；颊呱砀?56 ～176cm，平均身高166cm。患者體重54 ～84kg，平均體重69kg；Ⅱ組30 例，患者年齡20 ～30 歲，平均年齡25歲?；颊呱砀?55 ～173cm，平均身高164cm。患者體重54 ～82kg，平均體重68kg，Ⅲ組30 例，患者年齡19 ～35 歲，平均年齡27 歲?；颊呱砀?53 ～173cm，平均身高163cm?；颊唧w重51 ～81kg，平均體重66kg。所有患者均在硬膜外阻滯麻醉下完成手術(shù)。

2.方法：患者入室前30min 肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g，選擇L2～L3間隙為穿刺點(diǎn)，硬膜外置管3cm，藥物為2%的利多卡因15ml 與0.75%布比卡因5ml 混合液，首次劑量10ml，術(shù)中追加5ml，手術(shù)時(shí)間為1 ～2h，手術(shù)結(jié)束后Ⅰ組術(shù)后硬膜外導(dǎo)管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并靜脈注射0.25μg/kg 納洛酮5ml； Ⅱ組術(shù)后硬膜外導(dǎo)管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl) 5ml，并靜脈注射0.1μg/kg 納美芬5ml，Ⅲ組術(shù)后硬膜外導(dǎo)管單次推注藥液( 嗎啡2mg +0.9%NaCl)5ml，并靜脈注射0.2μg/kg 納美芬5ml。

3.觀察指標(biāo)： 觀察3 組術(shù)后3、6、12 和24h 各時(shí)段( 雙盲隨訪) 疼痛評(píng)分以及惡心、嘔吐、瘙癢和下肢麻木的發(fā)生情況。

4.疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分： 翻身咳嗽無疼痛感；1 分： 翻身咳嗽有疼痛感，平臥不動(dòng)時(shí)沒有疼痛感；2 分： 深呼吸時(shí)無疼痛感，咳嗽時(shí)有疼痛感；3 分：咳嗽伴深呼吸時(shí)有疼痛感，而平臥不動(dòng)時(shí)不痛；4 分：平臥不動(dòng)時(shí)感覺疼痛感斷斷續(xù)續(xù)；5 分： 平臥不動(dòng)時(shí)感覺疼痛感持續(xù)；6 分： 平臥不動(dòng)時(shí)感覺較重疼痛；7分：疼痛嚴(yán)重；8 分： 持續(xù)疼痛難忍，大汗淋漓；9 ～10 分： 持續(xù)劇烈疼痛無法忍受。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，疼痛評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較選擇t 檢驗(yàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.3 組患者一般情況：3 組患者的年齡、身高和體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表1) 。

表1 3 組患者年齡、身高和體重的比較(±s)

表1 3 組患者年齡、身高和體重的比較(±s)

組別 年齡( 歲) 身高( cm) 體重( kg)26 ±6 166 ±10 69 ±15Ⅱ25 ±5 164 ±9 68 ±14ⅢⅠ27 ±8 163 ±10 66 ±15

2.3 組術(shù)后疼痛評(píng)分比較：3 組術(shù)后鎮(zhèn)痛均取得滿意效果。與Ⅰ組相比，Ⅱ、Ⅲ組疼痛評(píng)分未見明顯差別( 表2) 。

表2 3 組疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 3 組疼痛評(píng)分比較(±s)

組別3h 6h 12h 24hⅠ1.09 ±0.44 1.35 ±0.58 1.02 ±0.22 0.95 ±0.32Ⅱ 1.01 ±0.59 1.28 ±0.34 1.01 ±0.24 0.80 ±0.44Ⅲ1.05 ±0.56 1.23 ±0.31 1.01 ±0.24 0.88 ±0.54

3.3 組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較： Ⅱ、Ⅲ組下肢麻木率與Ⅰ組未見明顯差別； Ⅱ、Ⅲ組在6、12、24h 惡心、嘔吐發(fā)生率及皮膚瘙癢發(fā)生率低于Ⅰ組，而在3h 與Ⅰ組無差別，Ⅱ、Ⅲ組之間任何時(shí)刻不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 表3) 。

討 論

硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛效果確切，但長(zhǎng)時(shí)間硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔的放置可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能［3］。嗎啡為阿片受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，既往研究表明，＜2mg 嗎啡對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的效果往往不佳，對(duì)少數(shù)產(chǎn)婦甚至無效［4］。本研究采用2mg 嗎啡一次性進(jìn)行硬膜外給藥，3 組均獲得了較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，有效地緩解或減輕了術(shù)后疼痛。但各組也發(fā)生了惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。

表3 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n( %) ］

術(shù)后嗎啡硬膜外單次推注藥物與靜脈注射小劑量納洛酮給藥相比，兩臨床劑量納美芬靜脈給藥的疼痛評(píng)分未見明顯差別。有研究表明小劑量納洛酮不影響嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)研究也表明納美芬作為阿片受體的反向激動(dòng)藥，臨床劑量不影響阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果［5，6］。靜脈給藥對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛影響的研究也提示，脊髓背角膠質(zhì)層的血流量小，小劑量納洛酮或納美芬靜脈給藥的藥物濃度也較低，且納美芬臨床劑量本身并不拮抗嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，仍可保持嗎啡與脊髓阿片受體結(jié)合所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果，拮抗程度輕，所以3 組鎮(zhèn)痛仍然有效［5］。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)臨床劑量納美芬在給藥3h 惡心、嘔吐發(fā)生率及皮膚瘙癢發(fā)生率與小劑量納洛酮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。筆者認(rèn)為，納洛酮和納美芬均主要進(jìn)入血流量最大的腦組織，由此可拮抗嗎啡的中樞性不良反應(yīng)。本研究延長(zhǎng)觀察時(shí)間，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)臨床劑量納美芬在給藥6、12、24h 后惡心、嘔吐發(fā)生率及皮膚瘙癢發(fā)生率則顯著低于小劑量納洛酮，兩個(gè)劑量納美芬在任何時(shí)刻不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。有研究表明，嗎啡一次性硬膜外給藥鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)12 ～72h，4 ～6h 后出現(xiàn)不良反應(yīng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)［6］。本研究結(jié)果顯示，由于二者藥代動(dòng)力學(xué)不同，納洛酮靜脈給藥約2min 時(shí)產(chǎn)生最大的拮抗效應(yīng)，作用僅持續(xù)45 ～90min，并不能滿足拮抗嗎啡產(chǎn)生的長(zhǎng)時(shí)間的不良反應(yīng)，而納美芬作用時(shí)間長(zhǎng)，靜脈注射半衰期大約11h，進(jìn)一步增大納美芬劑量并不能進(jìn)一步降低嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的患者惡心、嘔吐及皮膚瘙癢發(fā)生率［7］。此外，研究表明剖宮產(chǎn)患者術(shù)后小劑量單次推注嗎啡不容易引起下肢麻木并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦活動(dòng)影響小，產(chǎn)婦術(shù)后第1 次下床時(shí)間明顯縮短［8］。因此，本研究中部分產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)短時(shí)間下肢麻木可能由于術(shù)中低濃度局部麻醉藥的殘余作用，術(shù)后應(yīng)用的藥物不延長(zhǎng)或縮短下肢麻木的時(shí)間。

總之，對(duì)比納洛酮，納美芬小劑量靜脈給藥可更長(zhǎng)時(shí)間降低硬膜外嗎啡單次鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方法可靠而有效。

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