項(xiàng) 杰 陳肖肖 蔡國(guó)平 陳海嘯

近節(jié)指間關(guān)節(jié)在手部功能中扮演著至關(guān)重要角色，被稱(chēng)為手指運(yùn)動(dòng)解剖和功能位點(diǎn)所在，其活動(dòng)范圍從輕微過(guò)伸至100° ～110°，是手部活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)［1］。該關(guān)節(jié)的損傷將使手部功能出現(xiàn)嚴(yán)重喪失，是一種具有潛在致殘性的損傷，可導(dǎo)致長(zhǎng)期疼痛、慢性腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降以及復(fù)發(fā)性脫位和半脫位［2］。而對(duì)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的治療仍然是一個(gè)較為棘手的問(wèn)題，閉合復(fù)位后的固定不可避免的將導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)僵硬。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定追求解剖復(fù)位需要大范圍剝離骨膜及軟組織，術(shù)后組織粘連也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。

因此，是否存在一種牽引裝置，既能維持滿(mǎn)意的骨折端對(duì)位和關(guān)節(jié)復(fù)位，同時(shí)允許早期功能鍛煉，這似乎是一種治療近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位的理想方法。Suzuki 等［3］報(bào)道了一種外固定裝置治療近節(jié)指骨骨折，該裝置在維持骨折穩(wěn)定的同時(shí)允許關(guān)節(jié)進(jìn)行早期的主動(dòng)活動(dòng)。筆者在該裝置的啟發(fā)下制作了一種克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架，應(yīng)用于12 例近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位，取得良好效果，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料： 自2011 年2 月～2013 年9 月共收治12 例近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位患者，其中，男性10 例，女性1 例； 患者年齡18 ～52 歲，平均年齡28.8 歲； 受傷至手術(shù)時(shí)間2 ～24h，平均手術(shù)時(shí)間7.8h；右側(cè)8 例，左側(cè)4 例，優(yōu)勢(shì)側(cè)手8 例；中指4 例，環(huán)指3 例，小指5 例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷6 例( 籃球3例，足球2 例，排球1 例) ，交通傷2 例，摔傷1 例，門(mén)夾傷1例，高處墜落傷1 例，重物砸傷1 例。Seno 等［4］對(duì)中節(jié)指骨基底部骨折進(jìn)行了分類(lèi)，其中1 型為掌側(cè)骨折；2 型為背側(cè)骨折；3 型為Pilon 骨折，關(guān)節(jié)面骨碎片同時(shí)存在于掌側(cè)和背側(cè)；4 型骨折不累及關(guān)節(jié)面；5 型則主要是矢狀面劈裂骨折。筆者根據(jù)該分型，對(duì)本組患者進(jìn)行分類(lèi)，其中1 型6 例，2 型5 例，3型1 例，4 型0 例，5 型0 例。12 例病例中有1 例為直接暴力所致開(kāi)放性骨折，不伴有血管神經(jīng)肌腱損傷，余11 例均為閉合性骨折( 表1) 。

表1 患者術(shù)前一般資料

2.手術(shù)方法：患者取平臥位，手術(shù)采用指神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展置于手術(shù)臺(tái)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，指根部綁扎橡皮止血帶。( 1) 復(fù)位： 閉合復(fù)位脫位的近節(jié)指間關(guān)節(jié)。( 2) 置針：伸直近節(jié)指間關(guān)節(jié)，以近節(jié)指骨頭旋轉(zhuǎn)中心為進(jìn)針點(diǎn)垂直指骨長(zhǎng)軸經(jīng)皮置入1 枚直徑1. 2mm，長(zhǎng)度20cm 的克氏針( K1) ，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)及皮膚，并使針尾兩端長(zhǎng)度盡量相等。于中節(jié)指骨干骺端以及中節(jié)指骨頭旋轉(zhuǎn)中心平行于K1 以相同方式分別置入直徑1. 0mm、1. 2mm，長(zhǎng)度20cm 的克氏針( K2、K3) ，3 枚克氏針盡可能處于同一平面，其構(gòu)成平面與指骨冠狀面平行。(3) 折彎：將3 枚克氏針于患指兩側(cè)成90°折彎呈“U”型，K1、K3 折彎點(diǎn)盡量靠近患指但勿接觸皮膚，K2折彎點(diǎn)略寬于K1。剪去克氏針多余長(zhǎng)度，K1、K3 尾端制成鉤狀，K2 針尾保留約0.2cm。(4) 組裝：根據(jù)脫位方向組裝外固定架。若中節(jié)指骨向掌側(cè)脫位，則將K2 針尾朝下，將K1 兩側(cè)臂置于K2 掌側(cè)；若中節(jié)指骨向背側(cè)脫位，則將K2 針尾朝上，將K1 兩側(cè)臂置于K2 背側(cè)。用醫(yī)用滅菌橡皮筋連接K1、K3尾鉤，術(shù)中C 臂機(jī)透視，根據(jù)關(guān)節(jié)復(fù)位情況及關(guān)節(jié)間隙寬度調(diào)整橡皮筋張力，并使兩側(cè)張力盡量一致，避免患指?jìng)?cè)偏。對(duì)于開(kāi)放骨折，創(chuàng)面清洗后徹底清創(chuàng)，按上述步驟安裝外固定架，逐層閉合創(chuàng)口，最后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，碘伏消毒后用無(wú)菌輔料包扎。

3.術(shù)后處理： 術(shù)后第2 天即指導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸患指進(jìn)行功能鍛煉，告知外固定架日常護(hù)理，每日乙醇棉簽消毒針孔，夜間睡眠時(shí)使用小夾板輔助固定患指以保護(hù)外固定架。對(duì)開(kāi)放性骨折患者術(shù)后每2 ～3 天換藥1 次，14 天拆線。前4 周每周復(fù)查X 線，4 周后每隔2 周復(fù)查X 線。如X 線片上發(fā)現(xiàn)指間關(guān)節(jié)過(guò)度分離或者肉眼可見(jiàn)明顯側(cè)偏，則對(duì)橡皮筋進(jìn)行調(diào)整。外固定架一般留置6 周，具體拆除時(shí)間根據(jù)X 線結(jié)果而定。

圖1 克氏針外固定牽引架簡(jiǎn)易示意圖

結(jié) 果

12 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6 ～26 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間11.5 個(gè)月。術(shù)后4 ～10 周拆除外固定架，平均固定時(shí)間6.4 周。所有患者X 線結(jié)果均顯示完全骨性愈合，愈合時(shí)間為8 ～16 周，平均愈合時(shí)間12 周，未出現(xiàn)骨折不愈合，針道感染等情況。術(shù)后手指屈伸功能根據(jù)TAM 系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)：活動(dòng)范圍 正 常； 良： TAM ＞健 側(cè)75%； 可： TAM ＞健 側(cè)50%；差： TAM ＜健側(cè)50%。本組患者術(shù)后1 個(gè)月，優(yōu)2 例，良4 例，可6 例； 術(shù)后2 個(gè)月，優(yōu)5 例，良3例，可4 例；術(shù)后6 個(gè)月，優(yōu)7 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率83.3%( 表2)［5］。

討 論

近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位在手部骨折中相對(duì)少見(jiàn)，其典型的受傷機(jī)制是近節(jié)指間關(guān)節(jié)受軸向負(fù)荷造成的結(jié)果。骨折可以表現(xiàn)出多種形態(tài)，主要由外力的強(qiáng)度、方向以及損傷時(shí)關(guān)節(jié)所處姿勢(shì)決定。當(dāng)近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲同時(shí)指尖受一軸向負(fù)荷，中節(jié)指骨基底部撞擊近節(jié)指骨頭，導(dǎo)致中節(jié)指骨掌側(cè)基底部骨折伴背側(cè)脫位。當(dāng)近節(jié)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，則會(huì)造成中節(jié)指骨背側(cè)骨折伴掌側(cè)脫位。當(dāng)伸直位受高能量軸向負(fù)荷時(shí)，則可出現(xiàn)粉碎性骨折，Stern 將這種同時(shí)伴有中節(jié)指骨掌側(cè)和背側(cè)骨折的損傷命名為Pilon 骨折［6］。而近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要是根據(jù)脫位方向和骨折所占關(guān)節(jié)面大小決定的［7］。穩(wěn)定型骨折包括中節(jié)指骨掌側(cè)骨折背側(cè)脫位，累及關(guān)節(jié)面＜30%的骨折，以及背側(cè)骨折掌側(cè)脫位，累及關(guān)節(jié)面＜50%的骨折；所有骨折累及關(guān)節(jié)面＞50%及Pilon 骨折均為不穩(wěn)定型骨折。本研究所納入的患者均為不穩(wěn)定型骨折。

表2 患者術(shù)后隨訪資料

圖2 左小指近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折伴掌側(cè)脫位

近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位治療的基本原則是復(fù)位脫位關(guān)節(jié)和骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉［8］。根據(jù)損傷的類(lèi)型、脫位和關(guān)節(jié)的不穩(wěn)程度，治療方案也存在較多變化。穩(wěn)定型骨折脫位通常采取保守治療如限制背伸型夾板、靜態(tài)固定夾板、石膏外固定等；不穩(wěn)定型骨折脫位一般采取手術(shù)治療，如閉合復(fù)位跨關(guān)節(jié)克氏針固定、靜態(tài)外固定支架固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、掌板成形術(shù)、半鉤骨移植等［9，10］。但是，長(zhǎng)期外固定不可避免會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和屈曲攣縮。有研究表明，固定時(shí)間超過(guò)3 周即可導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)永久性僵硬［11］。此外，外固定難以達(dá)到穩(wěn)定的復(fù)位，并可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性半脫位或者脫位。閉合復(fù)位跨關(guān)節(jié)克氏針固定通過(guò)在近節(jié)指骨頭置入克氏針從而限制背伸活動(dòng)，理論上能獲得輕微屈曲活動(dòng)，但在實(shí)際應(yīng)用中早期活動(dòng)效果并不理想。切開(kāi)復(fù)位后微型鋼板或者螺釘內(nèi)固定雖能提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，但術(shù)中對(duì)骨膜及軟組織的過(guò)度剝離也會(huì)增加術(shù)后組織粘連、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)［12］。并且切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定只對(duì)一些骨折塊較大的近節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折有較好療效，而對(duì)一些骨折塊較小、關(guān)節(jié)內(nèi)及軟骨下的粉碎性骨折，追求解剖復(fù)位是非常困難的。掌板成形術(shù)后仍需使用克氏針跨關(guān)節(jié)固定，限制了指間關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。半鉤骨移植僅適用于掌側(cè)骨折伴脫位的患者，同時(shí)該術(shù)式較復(fù)雜，治療費(fèi)用高，不利于進(jìn)一步推廣。

本研究應(yīng)用可活動(dòng)型克氏針外固定牽引架其基本原理為：利用杠桿原理及橡皮筋張力轉(zhuǎn)化為持續(xù)的軸向牽引力，共同維持骨折復(fù)位及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。該裝置有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①分離近節(jié)指間關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)軟骨載荷，利于其愈合；②根據(jù)韌帶整復(fù)原理，牽引整個(gè)關(guān)節(jié)和軟組織使骨折復(fù)位； ③以K2 為支點(diǎn)，利用杠桿原理能向掌側(cè)或背側(cè)施加壓力，確保近節(jié)指間關(guān)節(jié)不脫位的同時(shí)利于骨折塊與中節(jié)指骨加壓對(duì)合；④術(shù)后早期的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)能防止關(guān)節(jié)囊攣縮或側(cè)副韌帶、掌板、屈伸肌腱粘連，并能加速骨軟骨修復(fù)［13］；⑤微創(chuàng)手術(shù)，可以避免開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的廣泛創(chuàng)傷和術(shù)后組織粘連，減少對(duì)骨折端的血供破壞，利于骨折愈合；⑥操作簡(jiǎn)單，材料獲取方便，治療花費(fèi)低。

類(lèi)似本裝置的生物力學(xué)研究，也有學(xué)者作了相關(guān)報(bào)道。Slad 等［14］發(fā)現(xiàn)克氏針K2 能顯著增加指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止再次脫位。Kneser 等［15］的研究結(jié)果表明該裝置能增加近節(jié)指間關(guān)節(jié)間隙寬度，并能有效阻止指間關(guān)節(jié)進(jìn)一步狹窄。同時(shí)該裝置會(huì)增加屈曲近節(jié)指間關(guān)節(jié)所需力量，故術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉時(shí)，應(yīng)告知患者需更大力量才能屈曲患指。

綜上所述，克氏針-橡皮筋可活動(dòng)型外固定牽引架能夠?qū)?jié)指間關(guān)節(jié)骨折脫位起到穩(wěn)定固定，利于術(shù)后手指功能鍛煉及恢復(fù)，取得較好臨床治療效果。本裝置結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，制作方便，成本低廉，操作創(chuàng)傷小，是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法。

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