楊 洋 周小小 王 琦 張先龍

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)( total hip arthroplasty，THA) 可以緩解患者髖部疼痛、矯正髖部畸形，提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，恢復髖關(guān)節(jié)活動功能以及提高患者生活質(zhì)量。而為了達到上述效果減少并發(fā)癥，THA 術(shù)中常需恢復正常的股骨偏心距( femoral offset，F(xiàn)O) 。股骨偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至股骨干長軸的距離。重建FO對患者術(shù)后患髖功能及滿意度有重要影響，并且對日后生活產(chǎn)生嚴重影響［1］。冠狀面骨盆傾斜( pelvic obliquity，PO) 是指骨盆在冠狀面的位置不良。而冠狀面傾斜按照病因可分為3 類：①盆上型( suprapelvic obliquity) ：多繼發(fā)于脊柱畸形( 如脊柱側(cè)彎) ； ②盆內(nèi)型( intrapelvic obliquity) ： 多繼發(fā)于骨盆骨性結(jié)構(gòu)的改變；③盆下型( infrapelvic obliquity ，IPO) ：多繼發(fā)于髖關(guān)節(jié)攣縮［2］。骨盆傾斜在脊柱負重分布上起著重要的作用［3］。筆者采用前后位骨盆X 線片定量分析盆下型骨盆傾斜對股骨偏心距的影響，并進行臨床分析。

材料與方法

1.一般資料：2013 年4 ～6 月期間在上海第六人民醫(yī)院進行THA 術(shù)總共183 名患者。股骨頸骨折或者雙側(cè)同時行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(85 例) ，這些患者并不能真實的反應PO，因此被排除。同時數(shù)據(jù)不全或者缺少合適影響資料的患者也被排除。最后共98 例( 男性35 例，女性63 例) 患者被納入。術(shù)前診斷包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良35 例、股骨頭壞死39 例、強直性脊柱炎3 例、化膿性關(guān)節(jié)炎1 例、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎3 例、繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎17 例。所有患者均采用非骨水泥型假體。96 例患者采用陶對陶假體、2 例患者采用金屬對聚乙烯假體?；颊吣挲g20 ～82 歲，平均年齡59.44 ±10.07 歲。所有患者的術(shù)前及術(shù)后骨盆數(shù)碼照片都被儲存?zhèn)溆?，記錄所有患者術(shù)中使用假體的大小及型號。

2.X 線片的拍攝：術(shù)前和術(shù)后均拍攝骨盆正側(cè)位X 線片。為使股骨頸置于冠狀位，避免股骨的旋轉(zhuǎn)影響股骨偏心距的測量，拍攝正位X 線片時應使兩側(cè)的腳尖相對，雙踝關(guān)節(jié)分開20cm，雙下肢內(nèi)旋15° ～20°［4］。

3.影像學測量方法： ( 1) 骨盆傾斜角： 兩側(cè)髂脊上連線( 直線A) 與水平線( 直線B) 之間所成的夾角( 角α) ( 圖1)［5］。根據(jù)Lee 等［6］的方法將將盆下型骨盆傾斜分為2 型：I型多由髖部外展攣縮引起，骨盆傾斜于肢體短縮側(cè)，即患側(cè)；Ⅱ型多由髖部軟組織內(nèi)收攣縮致使骨盆傾斜于健側(cè)。然后根據(jù)角度大小分成3 個亞型：A 型：0° ～3°；B 型：3° ～6°；C 型＞6°。(2) 股骨偏心距： 股骨偏心距是指股骨頭旋轉(zhuǎn)中心( 點O) 到股骨柄長軸( 直線C) 的垂直距離( L) ( 圖1) 。(3) 內(nèi)側(cè)偏心距：內(nèi)側(cè)偏心距是指淚滴( P) 至股骨長軸的距離( G) ( 圖2) 。(4) 垂直偏心距：垂直偏心距是指小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)最高點至兩側(cè)淚滴連線的距離( 直線D) ( 圖2) 。

4.數(shù)據(jù)矯正：作者收集了患者術(shù)中使用的髖臼杯假體的直徑數(shù)據(jù)，術(shù)后測量骨盆平片中髖臼杯直徑，然后計算出每個患者的放大率，并最終以此放大率進行數(shù)據(jù)校準以獲得較為真實的測量數(shù)據(jù)。

5. 統(tǒng)計學方法： 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對骨盆平片所測量的參數(shù)進行配對t 檢驗、LSD 法進行兩兩比較，找出各型骨盆傾斜角度與股骨偏心距、內(nèi)側(cè)偏心距及垂直偏心距的關(guān)系，并進行臨床分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 參數(shù)測量示意圖

圖2 參數(shù)測量示意圖

結(jié) 果

1.FO 值比較：THA 術(shù)后98 例術(shù)側(cè)FO 為28.50 ±7.74mm，健側(cè)FO 為29.36±9.51mm，術(shù)后術(shù)側(cè)與健側(cè)相比，筆者認為患側(cè)FO 得到了重建( t =0.80，P =0.420) 。

2.股骨偏心距： 股骨偏心距接近29( 28. 50 ±7.74) mm，ⅠC 型骨盆傾斜所對應的FO 明顯較其他類型低(23.07 ±8.96mm，P ＜0.05) ，較FO 平均值減小約5.43mm。其他各類型間比較，差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。

3.內(nèi)側(cè)偏心距： MO 接近60( 60.27 ±8.83) mm，ⅠC 型所對應的MO 較平均值小約6.16mm，ⅠC 型骨盆傾斜同ⅠA、ⅡA、ⅡB 相比較，MO 顯著偏小(54.11 ±8.97mm，P ＜0.05) ，而ⅠC 型同ⅠB 型相比較，差異無統(tǒng)計學意義( P =0.590) 。其他各亞型間差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨盆傾斜角與偏心距測量表格(±s)

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨盆傾斜角與偏心距測量表格(±s)

與ⅠC 型相比較，* P ＜0.05

參數(shù) ⅠA 型( n=37) ⅠB 型( n=24) ⅠC 型( n=14) ⅡA 型( n=17) ⅡB 型( n=6)股骨偏心距( mm) 28.86 ±8.51* 28.06 ±6.53* 23.07 ±8.96 31.12 ±4.92* 33.33 ±5.06*內(nèi)側(cè)偏心距( mm) 60.90 ±9.27* 59.50 ±7.63 54.11 ±8.97 63.27 ±7.40* 65.03 ±8.49*垂直偏心距( mm) 33.70 ±10.11 32.30 ±8.40 28.32 ±7.74 34.37 ±8.94 32.27 ±10.62骨盆傾斜角( °) 1.34 ±0.91 4.49 ±0.85 7.97 ±1.80 1.13 ±0.69 3.7 8 ±0.53

4.垂直偏心距：各亞型之間垂直偏心距為32.63±9.24mm，差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。

討 論

髖關(guān)節(jié)是身體重力和外展肌力的作用支點，它們之間的動力平衡對維持骨盆水平位置及正常的行走步態(tài)起著關(guān)鍵的作用。正常情況下，骨盆髂脊最上緣連線應與冠狀面水平線相平行，否則即認為骨盆傾斜。在筆者所搜集的數(shù)據(jù)中，需要進行THA 的患者均有不同程度的骨盆傾斜。

本研究結(jié)果表明接受過髖部攣縮松解或者轉(zhuǎn)子下截骨的患者ⅠC 型骨盆傾斜仍占有很大的比例。這一發(fā)現(xiàn)提示ⅠC 型骨盆傾斜可能難以再恢復正常平衡。同時建議在術(shù)前行骨牽引或者在術(shù)中充分松解外展攣縮，以利于骨盆傾斜的恢復。＜6°的骨盆傾斜可以很好的重建股骨偏心距，然而對于＞6°的ⅠC型骨盆傾斜，平均股骨偏心距需要5.43mm 的矯正。有研究者認為THA 術(shù)后較小的FO 會通過降低行走過程中的步頻以及膝關(guān)節(jié)的活動范圍而改變步態(tài)，然而較高的FO 以及得到重建的FO 并不影響THA 術(shù)后步態(tài)的改變［7］。較小的FO 使外展肌處于松弛狀態(tài)，減小髖部穩(wěn)定性，導致髖部撞擊。術(shù)后未得到FO重建的患者其假體頸干角往往大于健側(cè)［1］?；謴凸晒瞧木嚅L度，可在在不增加肢體長度的同時增加髖部軟組織張力，提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；同時Devane 等［8］研究發(fā)現(xiàn)未得到重建的股骨偏心距可以導致髖部合力的增加并且增加磨損率，減小假體壽命。

恢復股骨偏心距可以減輕髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，但過高的FO 并對THA 術(shù)后髖部疼痛及功能產(chǎn)生影響［9］。因此THA 術(shù)中重建股骨偏心距也得到廣泛認可。根據(jù)本研究的結(jié)果顯示，為了得到ⅠC 型骨盆傾斜患者股骨偏心距的重建，需增加5mm。由于術(shù)中采取側(cè)臥位，腰椎由于重力原因向床面?zhèn)葟潱捎诩怪鶄?cè)彎的牽拉作用而骨盆傾斜度加大，骨盆兩側(cè)髂脊上連線不與床面垂直，影響術(shù)中判斷。因此對于ⅠC 型骨盆傾斜患者而言，仰臥位比側(cè)臥位更易操作。或者術(shù)中在腰部墊以軟墊，保持脊柱骨盆相對位置。同時術(shù)前骨盆平片的規(guī)范拍攝、參數(shù)的精確測量、假體的合理選擇，術(shù)中適當?shù)谋Ａ艄晒蔷嚅L度都有利于ⅠC 型骨盆傾斜患者股骨偏心距的重建。在本研究中ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB 各型骨盆傾斜之間FO值比較，差異無統(tǒng)計學意義，因此對于這些類型的骨盆傾斜患者在行THA 時無需進行FO 的額外矯正。

適當增大內(nèi)側(cè)偏心距和垂直偏心距可以使髖關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定性，同時增加髖關(guān)外展活動范圍，減少髖關(guān)節(jié)撞擊，緩解髖部疼痛。本研究結(jié)果顯示，各亞型骨盆傾斜之間垂直偏心距差異統(tǒng)計學意義，而ⅠC 型骨盆傾斜同ⅠA、ⅡA、ⅡB 型相比較，MO 顯著偏小(54.11 ±8.97mm，P ＜0.05) ，而ⅠC 型同ⅠB 型相比較，差異無統(tǒng)計學意義( P = 0. 590) ，且較均值小6.16mm。有文獻研究顯示，增加內(nèi)側(cè)偏心距和垂直偏心距將延長患肢體長度而導致手術(shù)不滿意。因此在THA 術(shù)中對于ⅠC 型骨盆傾斜患者，需增加內(nèi)側(cè)偏心距約6mm，而無需特殊處理垂直偏心距。本研究中ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB 各型骨盆傾斜之間MO 差異均無統(tǒng)計學意義，因此在THA 術(shù)中亦無需對ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB 型骨盆傾斜患者進行額外的MO 矯正。

由于FO 與頸干角大小呈負相關(guān)，頸干角增大將導致FO 減小，而MO 的測量避開了頸干角的影響，因此增加FO 的同時可能增加MO，單純的MO 增加也可能引起FO 增加［10］。而MO 的增加導致的FO增量可由頸干角的增加而抵消FO 的增加，因此MO的增加不一定引起FO 的增加。至于兩者之間的相互關(guān)系尚需進一步研究。

該研究同樣存在不足之處，術(shù)前患側(cè)FO 無法獲得較真實的數(shù)據(jù)，因此筆者采用了術(shù)側(cè)與健側(cè)的比較。同時拍攝骨盆平片時由于下肢旋轉(zhuǎn)，因此增加了FO 的測量誤差，但考慮到骨盆平片在術(shù)前及術(shù)后的隨訪中均有重要價值，且較CT 經(jīng)濟，輻射小，故筆者的研究有一定的臨床意義。

綜上所述，對于ⅠC 型骨盆傾斜患者THA 術(shù)中股骨偏心距需增加約5mm 才得以重建，內(nèi)側(cè)偏心距增加約6mm，無需處理垂直偏心距。這樣可以使髖關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，增加外展活動范圍，減輕髖部疼痛。其他亞型骨盆傾斜THA 術(shù)中股骨偏心距及內(nèi)側(cè)偏心距無需額外矯正。

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