李曉東 徐 軍

髓外硬膜下腫瘤屬于臨床醫(yī)學中椎管內(nèi)腫瘤疾病中的常見現(xiàn)象。常規(guī)治療方案通常采取手術(shù)進行切除［1，2］。在具體的手術(shù)方案中，通常通過全椎板開窗入路的方式進行腫瘤切除，術(shù)中會涉及棘突、棘上與棘間韌帶以及兩側(cè)椎板的咬除，對患者的身體產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，術(shù)后臥床時間長，并發(fā)癥多。而半椎板開窗入路方案則在全椎板技術(shù)基礎(chǔ)上，在術(shù)前進行脊髓腫瘤的精確定位，臨床手術(shù)中對病變椎管水平的椎旁肌進行分離，顯露病變位置而不損傷棘上韌帶及棘間韌帶，僅去除相應(yīng)的單側(cè)椎板或在單側(cè)椎板磨出一骨窗，較好地保持了脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，符合神經(jīng)外科微創(chuàng)理念［3］。本研究選擇了100 例筆者醫(yī)院髓外硬膜下腫瘤患者，分兩組分別采用半椎板開窗和全椎板開窗全切腫瘤，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1.一般資料：收集選取寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在2010 年9 月～2013 年9 月共3 年時間里接診并實施手術(shù)的脊髓腫瘤100 例，并經(jīng)確診均為髓外硬膜下腫瘤病例。半椎板組50 例，全椎板組50 例；患者年齡14 ～66 歲，中位年齡40 歲；病程2 個月至8 年，平均病程4 年。具體選取標準為：①髓外硬膜下腫瘤病例，多數(shù)臨床表現(xiàn)單側(cè)偏向；②臨床及病理資料完整；③隨訪時間至少3 個月，且具有排除二次及二次以上行脊髓腫瘤手術(shù)者。

2.治療方案及具體處理：術(shù)前對患者行MRI 影像學檢測，以確定脊髓病變的準確部位，并借助C 形臂實現(xiàn)病變部位的體表準確定位。對患者進行全身麻醉，以俯臥位置于手術(shù)床上，以定位點為標準，向外擴展2 厘米進行后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層，直至棘突和棘上韌帶位置進行分離。觀察組患者行半椎板開窗： 對病變椎管水平的椎旁肌進行分離，使椎板充分顯露，展開程度以不超過關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣為限，將椎板磨開開窗，咬除黃韌帶使硬脊膜充分暴露，在腫瘤硬脊膜行縱切，切除腫瘤后止血，并依次嚴密縫合切開組織，通常不置放引流管；對照組行全椎板開窗，需咬除棘突、棘上/棘間韌帶及兩側(cè)椎板，切口沿后中正縱行，打開硬脊膜，完成腫瘤切除后對切開組織依次縫合；硬脊膜外均放置引流管。術(shù)后輔助治療：①執(zhí)行常規(guī)心電監(jiān)護，對患者的生命體征進行實時檢測，同時對四肢運動功能和感知功能及切開引流狀況進行檢測，引流管保留1 ～2 天后視情況是否拆除，如有特殊情況可延長拔管時間；②常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對伴神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥及改善微循環(huán)藥物等對癥治療；③鼓勵患者正確翻身、衛(wèi)生護理、飲食調(diào)養(yǎng)和及時有效的功能鍛煉；④出院后定期門診復查，復查CT 及MRI。

3.評價標準：(1) 對出血量、手術(shù)時長、腫瘤切除標準等手術(shù)數(shù)據(jù)，以手術(shù)記錄和術(shù)后復查資料為依據(jù)進行評價對比。(2) 對術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥情況等指標進行對比分析，確定患者的臨床表現(xiàn)和術(shù)后效果，具體按照好轉(zhuǎn)、無變化和惡化進行評定，好轉(zhuǎn)及無變化認為有效。具體指標包括：①采用肌力0 ～5 級評分評價四肢運動功能；②用JOA 括約肌功能評分評價膀胱功能。(3) 術(shù)后脊柱穩(wěn)定情況：在術(shù)后對病患實時MRI 與CT 檢測，結(jié)合定期門診復查，將相關(guān)檢測結(jié)果與術(shù)前同類檢測比對，將脊柱曲度分為無變化( 穩(wěn)定) 和曲度變化( 脊柱畸形) 。將手術(shù)節(jié)段脊柱發(fā)生側(cè)彎、頸椎及腰椎變直或后凸畸形視為脊柱不穩(wěn)定。

4.統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析采用SPSS 13.0 軟件完成，詳細的統(tǒng)計數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s) 的格式進行輸出記錄，并通過t 檢驗方法對對照組之間的數(shù)據(jù)進行對比分析。計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)指標對比： 在術(shù)中出血情況、手術(shù)時長及術(shù)后住院等指標方面，觀察組的各項指標均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05，表1) 。

2.術(shù)后療效及隨訪時間比較：兩組患者術(shù)后均給予臨床功能評估，觀察組術(shù)后病情惡化1 例，對照組2 例，兩組之間療效差異無統(tǒng)計學意義( P ＞0.05) 。兩組患者平均隨訪時間6 個月～1 年，觀察組患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)定例數(shù)為10例，對照組患者術(shù)后脊柱不穩(wěn)定例數(shù)為3 例，觀察組的整體水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P ＜0.05，表2) 。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床時間及術(shù)后住院時間對比

表2 兩組患者術(shù)后療效及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性對比

3.病例介紹： 患者女性，68 歲。入院查體： 四肢肌張力正常，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力為4 級肌力，雙側(cè)腹壁反射消失。入院診斷為第4 ～5 胸椎椎管內(nèi)占位，行右側(cè)半椎板開窗入路切除腫瘤，術(shù)中用磨鉆將右側(cè)椎板部分磨除，椎板開窗大小約1.0cm×2.5cm，上顯微鏡后完整切除腫瘤，術(shù)后病理檢查回報提示脊膜瘤。整個手術(shù)過程持續(xù)3h，出血約120ml，未輸血。術(shù)前胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎椎管內(nèi)占位( 圖1) ，術(shù)后胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎腫瘤切除術(shù)后，病灶切除完整( 圖2) 。術(shù)后胸椎三維重建提示第4 ～5 胸椎水平腫瘤切除術(shù)后，第4 ～5 胸椎椎體右側(cè)部分椎板術(shù)后改變，無明顯異常( 圖3) 。

圖1 術(shù)前胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎椎管內(nèi)占位

圖2 術(shù)后胸椎MRI 提示第4 ～5 胸椎腫瘤完整切除

圖3 術(shù)后胸椎三維重建

討 論

常規(guī)的髓外硬膜下腫瘤很少有惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)時具有較好的切除條件，能夠有效避免腫瘤對脊髓及神經(jīng)組織的壓迫和損傷，術(shù)后恢復和功能保護水平也比較突出。以往多采用全椎板切除術(shù)治療，文獻報道采用該術(shù)式后患者易并發(fā)脊柱畸形［4］。后有研究者采用全椎板切除+釘棒系統(tǒng)固定脊柱，出于減輕全椎板開窗對脊柱結(jié)構(gòu)的破壞性，盡量降低術(shù)后脊柱變形等問題的發(fā)生可能，通常會把椎板、棘突和后部韌帶復合體一起取下，待椎管內(nèi)腫瘤切除后再行椎板重建［5，6］。但是手術(shù)過程較復雜，手術(shù)費用較高。Katsumi 等［7］進行了大量的全椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)，術(shù)后報道脊柱不穩(wěn)定率成人約為20%。Degreif 等［8］對3 組患者分別采用椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除入路切除椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)后報道3 種方式分別有6%、20%、27%的患者腰椎抗扭轉(zhuǎn)能力喪失。近幾年來有研究者開始采用半椎板切除入路治療椎管內(nèi)腫瘤，取得了良好效果［9～11］。Tredway 等［12］通過半椎板切除入路進行手術(shù)切除腫瘤后，脊柱的解剖結(jié)構(gòu)可以較好地保留。黃育馳等［13］研究發(fā)現(xiàn)半椎板切除入路術(shù)后脊柱生物力學性能要明顯優(yōu)于全椎板切除入路。

半椎板開窗入路方案只是對單側(cè)椎板進行切除，盡可能維持了患者椎體的完整結(jié)構(gòu)，能夠有效保證術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定水平，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復速度快、恢復效果明顯等特點。但是在實際手術(shù)中，在采取半椎板開窗入路方案時當腫瘤體積過大發(fā)生了對側(cè)椎管侵及現(xiàn)象時，會影響手術(shù)操作的視線［14，15］。手術(shù)視野狹小，僅能暴露腫瘤的小部分。因此筆者認為：①半椎板切除入路的最佳適應(yīng)證是腫瘤大部分偏于一側(cè)的髓外硬膜下腫瘤；②腫瘤的長度無特殊限制，本研究中腫瘤侵及范圍最廣的上下超過3 個節(jié)段；③頸段和腰段椎管內(nèi)腫瘤的年輕患者，由于全椎板切除入路對脊柱穩(wěn)定性破壞較大，術(shù)后容易發(fā)生脊柱畸形，盡量選擇破壞性更小地半椎板切除入路，而且頸段和腰段椎管寬大，半椎板切除入路腫瘤暴露較好；④對于緩慢生長的髓外硬膜下腫瘤患者，脊髓均極度脆弱，任何操作不當均可能造成嚴重的功能損傷，半椎板切除入路風險較大，術(shù)前評估時應(yīng)該予以重視?？紤]脊髓脆弱容易受損，手術(shù)中應(yīng)該注意以下事項：①術(shù)前定位要準確可靠，術(shù)中C 形臂透視定位，有助于避免增加創(chuàng)傷，有效縮短手術(shù)時間；②大多數(shù)腫瘤均位于椎體一側(cè)，術(shù)中可以將手術(shù)臺向?qū)?cè)傾斜或調(diào)整顯微鏡角度； ③在硬膜手術(shù)切開之后，先對腫瘤包膜實行部分切除，減小腫瘤體積從而實現(xiàn)減壓，進而提起腫瘤包膜，逐漸剝離完成腫瘤全切，特別是實性腫瘤切除術(shù)中，應(yīng)該分塊切除，盡可能騰出并擴大手術(shù)空間，不要企圖整個取出腫瘤； ④術(shù)中可以將同側(cè)的硬膜邊緣縫合于小關(guān)節(jié)周圍的肌肉或筋膜上；⑤術(shù)中盡量避免因顯露不好而牽拉脊髓，不要勉強完整切除腫瘤，必要時選擇全椎板切除入路。

髓外硬膜下腫瘤的發(fā)生率較高，每年有大量的患者因此接受手術(shù)治療，隨著醫(yī)學科技的進步及患者需求的提高，需要一種最合適的手術(shù)方式，既要完整的切除腫瘤，又要保證手術(shù)患者術(shù)后的恢復情況，同時盡量提高手術(shù)操作的質(zhì)量與速度，由以上內(nèi)容可知，在進行髓外硬膜下腫瘤的切除手術(shù)中科學采取單側(cè)半椎板開窗入路方案，具有創(chuàng)傷水平低、效果顯著、脊柱穩(wěn)定情況良好等優(yōu)勢，并且大大減少了因術(shù)后脊柱不穩(wěn)定而采用內(nèi)固定器等后續(xù)手術(shù)操作。半椎板入路對于髓外硬膜下腫瘤的手術(shù)切除具有重要的臨床價值。

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