伏 志 王 鑫 張媛媛 張 靜 王 璐 吳曉峰 臧運(yùn)金 林棟棟

脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)已經(jīng)成為治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道出血的主要手術(shù)治療方法之一。而門靜脈血栓( portal vein thrombosis，PVT) 形成是門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期生存，也為后續(xù)肝移植增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響了療效。術(shù)后早期接受抗凝、祛聚治療能降低術(shù)后PVT 的發(fā)生率［1］。即便如此，術(shù)后接受抗凝、祛聚治療的的患者仍有一部分形成PVT，經(jīng)靜脈溶栓治療成為這部分PVT 患者的主要治療手段。本研究通過對門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后PVT 的患者，給予抗凝、祛聚治療與經(jīng)靜脈溶栓兩種治療方法的比較，評價(jià)經(jīng)靜脈溶栓在治療門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成中的效果。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2012 年1 月～2014 年9 月行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)患者，排除術(shù)前已有PVT者，術(shù)后發(fā)生PVT 63 例，其中接受抗凝、祛聚治療41 例，接受溶栓治療22 例?？鼓?、祛聚治療組男性26 例，女性15 例，患者年齡23 ～63 歲，平均年齡46.30 ±11.15 歲；溶栓治療組男性13 例，女性9 例，患者年齡26 ～61 歲，平均年齡47.43 ±10.91 歲。

2.方法：所有行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)患者均于術(shù)后48 ～72h 開始給予低分子肝素皮下注射0.3ml/12h，并加用口服華法林抗凝治療，以預(yù)防PVT，監(jiān)測PT - INR 維持為1.5 ～2.5，口服華法林起效后停用低分子肝素，且當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞100 ×109/L 時(shí)加用阿司匹林腸溶片100mg/d、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＞300 ×109/L 時(shí)加用噻氯匹定0.25g/d 抗血小板凝聚。術(shù)后5、10、15 天常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查是否發(fā)生PVT。對于上述預(yù)防治療后仍發(fā)生PVT 病例給予繼續(xù)抗凝、祛聚治療或經(jīng)靜脈溶栓治療?？鼓?、祛聚治療方案延續(xù)上述方法。溶栓治療方案為尿激酶持續(xù)靜脈泵入，負(fù)荷劑量40 萬U/h，給藥時(shí)間30min，維持量3 ～5 萬U/h，給藥時(shí)間3 ～5 天，尿激酶停藥后繼續(xù)服用抗凝藥物。兩組患者均隨訪時(shí)間為3 個月，定期行彩色多普勒超聲檢查觀察PVT 有無變化，評價(jià)治療效果及觀察不良反應(yīng)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均數(shù)比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，構(gòu)成比比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡、術(shù)前Child -Pugh 分級、術(shù)后血小板最高值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1?？鼓㈧罹壑委熃M有效3 例( 7.3%) ，溶栓治療組有效11 例(50.0%) 。溶栓組治療有效率顯著高于抗凝、祛聚組。不良反應(yīng)情況：應(yīng)用低分子肝素及華法林抗凝期間出現(xiàn)腹腔引流出血4 例，鼻出血2 例，牙齦出血2 例，尿血1 例，經(jīng)停用或藥物減量并給予止血治療后出血停止，應(yīng)用尿激酶期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 兩組患者一般情況對照

討 論

PVT 是指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，是脾切除術(shù)后一種并不罕見，但嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥［2］。筆者醫(yī)院既往研究顯示，未經(jīng)規(guī)律抗凝脾切除術(shù)后門靜脈附壁及主干血栓的發(fā)生率分別為41.17%和32.67%［3］。

脾切除術(shù)后PVT 發(fā)生的原因主要有以下幾方面因素：(1) 血流動力學(xué)變化： 門靜脈高壓癥患者門靜脈系統(tǒng)血流受阻，血流速度減慢，甚至出現(xiàn)反向血流，血流速度與PVT 存在重要關(guān)系，有研究表明血流速度的減慢是PVT 形成中的獨(dú)立相關(guān)因素［4］。(2) 血小板因素：門脈高壓脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾內(nèi)滯留血小板增加，血小板破壞增加，脾臟產(chǎn)生抑制血小板生成的循環(huán)因子，血小板生成受阻。脾切除后，上述3 種原因去除，血液中血小板數(shù)量增加，血栓形成概率加大。通常認(rèn)為血小板增多是脾切除術(shù)后PVT 發(fā)生率增高的主要原因［5］。但近期的文獻(xiàn)顯示術(shù)后血小板數(shù)量的增多并非是PVT 形成的相關(guān)因素，血小板功能狀態(tài)或是血栓形成的主要原因。也有報(bào)道稱反映血小板活化程度及功能狀態(tài)的血小板膜蛋白CD62P 與脾切除術(shù)后PVT 高度相關(guān)，且可作為評判PVT 的高危敏感指標(biāo)［6］。(3) 手術(shù)因素： 脾切除過程中對脾蒂的縫扎，對血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷，血管內(nèi)膜損傷是局部血栓形成的必備條件，膠原纖維暴露、凝血系統(tǒng)激活，促進(jìn)了血栓的形成［7］。此外，脾切除后脾靜脈呈一盲端，血流緩慢，也是形成血栓重要因素。( 4)肝功能不全因素：肝硬化患者體內(nèi)與抗凝相關(guān)的蛋白S、蛋白C、及抗凝血酶Ⅲ水平降低，可促使術(shù)后門靜脈血栓形成［8］。(5) 其他：術(shù)后應(yīng)用止血藥物使門靜脈血栓更易發(fā)生。

脾切除后門靜脈血栓一旦形成，將導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)不順利，延長住院時(shí)間，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見癥狀為術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱，亦有腹脹、上腹不適、惡心、腹腔積液增加且消退較慢等癥狀報(bào)道，于術(shù)后遠(yuǎn)期PVT 形成易導(dǎo)致患者上消化道再出血，筆者醫(yī)院肝移植中心既往觀察到斷流術(shù)后再出血患者多數(shù)存在PVT［9］； 且長期門靜脈血栓易導(dǎo)致門靜脈海綿樣變，對遠(yuǎn)期肝功能產(chǎn)生不良影響，也給這些患者可能接受的后續(xù)肝移植增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并影響了療效。

因此，脾切除術(shù)后PVT 的防治已在臨床上受到足夠的重視，已有很多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期抗凝治療在PVT 的預(yù)防上取得一定療效。牛秀峰等［10］報(bào)道脾切除斷流術(shù)后經(jīng)脾靜脈抗凝治療預(yù)防早期門靜脈血栓。筆者中心也曾報(bào)道經(jīng)門靜脈插管防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成，療效較好，但其增加手術(shù)難度、術(shù)后護(hù)理繁瑣、加之可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，難以廣泛應(yīng)用［11］。因此目前筆者醫(yī)院肝移植中心對于門靜脈高壓脾切除術(shù)后患者，仍采取術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用低分子肝素、華法林、阿司匹林等藥物行全身抗凝、祛聚治療，預(yù)防PVT 形成。盡管如此，仍有一部分患者在術(shù)后出現(xiàn)PVT，究其原因，可能與上述非血小板及肝功凝血因素有關(guān)。對于這部分患者，經(jīng)靜脈溶栓治療成為主要的治療手段。

通過本研究可以看出，對于脾切除術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗凝、祛聚治療仍發(fā)生PVT 的患者，經(jīng)靜脈應(yīng)用尿激酶溶栓治療作為一種補(bǔ)救性治療手段，可取得較好效果，其有效率明顯高于繼續(xù)抗凝、祛聚治療。在臨床治療中，因一部分患者恐于全身應(yīng)用尿激酶可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，未同意溶栓治療，故本研究中溶栓治療組的病例數(shù)相對較少。而在不良事件的觀察中可以看到，本研究中的尿激酶應(yīng)用，方法相對簡便，可行性強(qiáng)，在嚴(yán)密監(jiān)測下較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說明此溶栓方案的安全性較高。但影響溶栓治療效果的相關(guān)因素尚需深入研究，且在腹部大手術(shù)后應(yīng)用溶栓藥物的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，需要在后續(xù)的臨床工作中進(jìn)一步總結(jié)。

1 湯照峰，鄧美海，凌云彪，等.早期抗凝、祛聚預(yù)防門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成［J］.中華肝膽外科雜志，2008，14( 2) ：85 -87

2 Hanazaki K，Kajikawa S，Adachi W，et al.Portal vein thrombosis maybe a fatal complication after synchronous splenectomy in patients with hepatocel-lular carcinoma and hypersplenism［J］. J Am Coll Surg，2000，191：341 -342

3 Lai W，Lu SC，Li GY，et al.Anticoagulation therapy prevents portalsplenic vein thrombosis after splenectomy with gastroesophageal devascularization［J］.World J Gastroenterol，2012，18：3443 -3450

4 Zocco MA，DiStasio E，DeCristofaro R，et al.Thrombotic risk factors in patients with liver cirrhosis：correlation with MELD scoring system and portal vein thrombosis development［J］.J Hepatol，2009 51(4) ：682-689

5 Pietrabissa A，Moretto C，Antonelli G，et al. Thrombosis in the portal venous system after elective laparoscopic splenectomy［J］. Surg Endosc，2004，18：1140 -1143

6 梅斌，鄭凱，陳孝平. 斷流術(shù)后門靜脈血栓形成與血小板膜蛋白CD62P 的關(guān)系［J］. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)： 醫(yī)學(xué)版，2006，35( 4) ：548 -549

7 殷強(qiáng)，沈雄山，晏華軍，等. 門靜脈高壓癥手術(shù)后門靜脈血栓形成的原因［J］. 臨床外科雜志，2014，22(7) ：528 -529

8 Kawanaka H，Akahoshi T，Kinjo N，et al. Impact of antithrombin Ⅲconcentrates on portal vein thrombosis afters plenectomy inpatiets with liver cirrhosis and hypersplenism［J］.Ann Surg，2010，251(1) ：76 -83

9 鄒俊，李學(xué)明，陳海鳴. 門靜脈高壓癥脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4) ：581 -583

10 牛秀峰，高林，倪家連，等.脾切除斷流術(shù)后經(jīng)脾靜脈抗凝治療預(yù)防早期門靜脈血栓的安全性分析［J］. 肝膽胰外科雜志，2012，24(1) ：27 -29

11 林棟棟，盧實(shí)春，劉晉寧，等. 門靜脈插管防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(1) ：26 -28