韓靜霏 張 秦 范 濤 鄭 宏

輸血是現(xiàn)今臨床診療工作中一項(xiàng)基本的治療與搶救措施，隨著血液保護(hù)技術(shù)的發(fā)展，臨床需血量的增多，輸血的目的不僅限于改善患者的血容量，輸注后帶來的有效性與安全性也受到醫(yī)師更多的關(guān)注與探討。紅細(xì)胞( RBC) 需要經(jīng)過采集、離心、過濾等一系列的保存技術(shù)進(jìn)行體外儲(chǔ)存，而在儲(chǔ)存期間隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)發(fā)生形態(tài)的變化、聚集性的改變、攜氧能力的下降、免疫原性的增加，這些改變都可能會(huì)增加患者輸血相關(guān)不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。輸注儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的紅細(xì)胞懸液對(duì)重大手術(shù)患者的預(yù)后會(huì)產(chǎn)生什么樣的影響，國(guó)內(nèi)未見明確的報(bào)道［1～3］。本研究納入骨科重大手術(shù)，因此類手術(shù)具有創(chuàng)傷大、失血量多、圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞懸液比例高，易受輸血相關(guān)因素影響預(yù)后。本研究根據(jù)紅細(xì)胞“儲(chǔ)存損傷”的特點(diǎn)，評(píng)價(jià)輸注庫存紅細(xì)胞懸液是否增加了手術(shù)患者的輸血相關(guān)不良并發(fā)癥，同時(shí)評(píng)價(jià)輸血量對(duì)手術(shù)患者輸注新鮮或庫存紅細(xì)胞懸液預(yù)后的影響，為臨床輸血的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善手術(shù)患者預(yù)后，提高輸血質(zhì)量。

資料與方法

1.臨床資料：本研究為單中心前瞻性隊(duì)列研究，(1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①2013 年1 ～12 月?lián)衿谑状涡泄强剖中g(shù)； ②年齡15 ～65 歲，BMI 指數(shù)18 ～25kg/m2，性別種族不限； ③ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④圍術(shù)期出血量大于全身血容量的20%；⑤圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞≤10U；⑥凝血功能正常者。( 2) 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并惡性腫瘤患者；②慢性心血管疾病患者； ③合并血液疾病； ④術(shù)前已存在發(fā)熱、感染； ⑤術(shù)前有放化療史； ⑥使用免疫抑制劑患者；⑦不穩(wěn)定心絞痛及近期3 個(gè)月發(fā)作心絞痛患者；⑧凝血功能障礙者；⑨肺部疾病患者。

2.麻醉方法： 入手術(shù)室開放外周靜脈，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、氧飽和度。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼3 ～5μg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械輔助通氣，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓35 ～45mmHg。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚3 ～5mg/( kg·h) ，羅庫溴銨0.15mg/( kg·h) ，間斷靜脈注射芬太尼5 ～12μg/kg，維持術(shù)中血壓及心率平穩(wěn)，使其波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。根據(jù)患者基礎(chǔ)水平及術(shù)中出血量，術(shù)中給予琥珀酰明膠和0.9%氯化鈉注射液，密切監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白變化，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》血紅蛋白≤7g/dl 為標(biāo)準(zhǔn)給予紅細(xì)胞懸液輸注。

3.分組：(1) 患者根據(jù)圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞的儲(chǔ)存天數(shù)進(jìn)行分組，圍術(shù)期輸注紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間≤14 天為新鮮組，輸注紅細(xì)胞儲(chǔ)存時(shí)間＞14 天為庫存組，由于紅細(xì)胞在儲(chǔ)存2 周后開始發(fā)生明顯改變［4］。將新鮮紅細(xì)胞與庫存紅細(xì)胞的分組確定在14 天； 且14 天的分組也符合較多國(guó)外文獻(xiàn)關(guān)于庫存紅細(xì)胞研究的界定。圍術(shù)期輸注混合紅細(xì)胞( 兼有輸注≤14 天和＞14 天的紅細(xì)胞懸液) 排除在本臨床研究之外，減少了混雜因素的干擾。且紅細(xì)胞儲(chǔ)存期限為35 天。(2) 根據(jù)患者輸注紅細(xì)胞懸液的量，分為≤2U、3 ～4U、≥5U 3 組，并且每組再分為新鮮組( ≤14 天) 和庫存組( ＞14 天) 。評(píng)價(jià)不同輸血量時(shí)，新鮮或庫存紅細(xì)胞對(duì)手術(shù)患者預(yù)后的影響。

4.觀察及預(yù)后指標(biāo)：記錄患者人口學(xué)基本資料、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)中總出血量、術(shù)后24h 血紅蛋白等。(1) 預(yù)后判斷指標(biāo)：肺部感染、術(shù)后再次輸血率、切口愈合情況、心血管不良事件的發(fā)生、降鈣素原( PCT) 水平、血漿D -二聚體濃度、兩組住院天數(shù)、ICU 轉(zhuǎn)入率。( 2) 肺部感染診斷指標(biāo)： 影像學(xué)檢查肺部炎癥陰影或不張，氣管支氣管炎癥，臨床出現(xiàn)咳嗽咳痰≥3 天，聽診肺部出現(xiàn)啰音等4 項(xiàng)中任意1 項(xiàng)。(3) 術(shù)后再輸血率：術(shù)后24h 內(nèi)再次輸注紅細(xì)胞。(4) 切口愈合情況： 甲級(jí)愈合：切口未出現(xiàn)紅、腫、膿等感染； 乙級(jí)愈合： 切口延遲愈合或拆線。心血管不良事件以美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)( AHA) 為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①圍術(shù)期出現(xiàn)惡性心率失常： 伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙( 血壓或心率下降幅度超過術(shù)前水平的30%) ，出現(xiàn)心房顫動(dòng)或室性期前收縮、室性心動(dòng)過速等；②心肌缺血：ECG 顯示ST段下斜壓低≥1mm；③不穩(wěn)定型心絞痛：術(shù)后心前區(qū)疼痛時(shí)間≥30min，或ECG 出現(xiàn)Q 波、ST 段壓低或弓背抬高；④心源性死亡：由于心肌梗死、心力衰竭和心律失常等導(dǎo)致的死亡。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入273 例患者，共輸注1003U 紅細(xì)胞懸液。由表1 看出，兩組患者人口學(xué)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，納入的手術(shù)類型中，以脊柱畸形、椎體病變、四肢骨折為主。兩組患者術(shù)后24h 血紅蛋白相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05，表2) ，其余手術(shù)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者預(yù)后指標(biāo)的判斷看出，術(shù)后再輸RBCs 率、肺部感染發(fā)生比、心血管不良事件發(fā)生數(shù)、降鈣素原PCT，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05，表3) 。表明輸注＞14 天的庫存組術(shù)后可能需要輸注更多的紅細(xì)胞懸液，發(fā)生肺部并發(fā)癥及心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)要高于輸注新鮮紅細(xì)胞組。由表4 看出隨著輸血量的增多，ICU 轉(zhuǎn)入率、術(shù)后再輸RBCs 率、肺部感染發(fā)生比、心血管不良事件發(fā)生數(shù)的比例增高。輸注3 ～4U紅細(xì)胞懸液時(shí)，術(shù)后再輸RBCs 率、肺部感染發(fā)生比、心血管不良事件發(fā)生數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，輸注≥5U紅細(xì)胞懸液時(shí)，肺部感染發(fā)生比、心血管不良事件發(fā)生數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者人口學(xué)一般資料

表2 兩組患者手術(shù)一般情況(±s)

表2 兩組患者手術(shù)一般情況(±s)

與新鮮組比較，* P ＜0.05

手術(shù)觀察指標(biāo) 新鮮組( ≤14 天) 庫存組( ＞14 天)11.606 ±1.445 11.214 ±1.771總失血量( ml) 1082.857 ±514.306 978.571 ±482.21總輸RBCs 量( U) 3.886 ±1.841 3.634 ±1.328術(shù)后24h 血紅蛋白( g/dl) 10.174 ±0.739 8.727 ±0.83*手術(shù)時(shí)間( h)術(shù)前血紅蛋白( g/dl)4.114 ±1.078 4.669 ±0.749

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的判斷［n( %) ］

表4 輸血量對(duì)兩組患者預(yù)后指標(biāo)的影響［n( %) ］

討 論

本研究圍繞輸注新鮮紅細(xì)胞懸液與庫存紅細(xì)胞懸液對(duì)手術(shù)患者的臨床預(yù)后進(jìn)行分析與探討。近年較多文獻(xiàn)研究圍繞著不同的臨床患者，輸注儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的庫存紅細(xì)胞后，其術(shù)后院內(nèi)感染、機(jī)械通氣時(shí)間、心血管不良事件、多器官功能衰竭等較新鮮紅細(xì)胞輸注的發(fā)生率增加［5，6］。也有研究表明非心臟手術(shù)患者輸注庫存紅細(xì)胞對(duì)術(shù)后增加的病死率并無直接相關(guān)性［7］。其研究結(jié)果存在較多不同。骨科手術(shù)占各綜合醫(yī)院手術(shù)比例中的重要位置，出血量多、需血要求大，臨床醫(yī)生對(duì)骨科手術(shù)要求高，若切口出現(xiàn)感染可能存在二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，且骨科手術(shù)輸血量跨度較大，從本研究結(jié)果看出，納入對(duì)象的輸血量為2～10U，且輸注的紅細(xì)胞數(shù)量均≤10U，有研究表明，大量輸血會(huì)增加患者輸注后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。因此，本研究同時(shí)評(píng)價(jià)了輸血量對(duì)患者輸注新鮮或庫存紅細(xì)胞懸液預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前Hb、術(shù)中總出血量、術(shù)中總輸注RBCs 量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ，但術(shù)后24h Hb 的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。造成這種結(jié)果可能是因?yàn)榧t細(xì)胞在儲(chǔ)存期間糖酵解能量代謝逐漸停止，2，3 - 二磷酸甘油酸(2，3 -DPG) 會(huì)逐漸消耗，造成氧解離曲線的左移，減弱了氧的傳遞，增加了黏度和聚合力，影響血液的質(zhì)量、降低紅細(xì)胞運(yùn)輸和釋放氧的能力、有效攜氧量減少，雖然輸注紅細(xì)胞后，進(jìn)入體內(nèi)的2，3 -DPG 可部分可逆的恢復(fù)，但是2，3 -DPG 的功能恢復(fù)是漫長(zhǎng)的過程，且其功能只能恢復(fù)輸注血液后原有基礎(chǔ)的50% ～70%［9］。庫存紅細(xì)胞的功能下降，血紅蛋白將氧運(yùn)送至組織的攜氧能力下降，影響輸注紅細(xì)胞的有效性，降低了輸血療效。如果要達(dá)到相同的術(shù)后Hb量，還需輸注更多的紅細(xì)胞懸液來提供血紅蛋白，術(shù)后可能會(huì)再次輸血。這種機(jī)制的改變稱為紅細(xì)胞的儲(chǔ)存損傷［10］。

本研究結(jié)果顯示輸注庫存血患者的PCT 濃度明顯高于輸注新鮮紅細(xì)胞組，且?guī)齑娼M患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高于新鮮紅細(xì)胞組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ?？赡艿脑蚴羌t細(xì)胞自身存在免疫原性，在儲(chǔ)存后期，紅細(xì)胞免疫原性增加，且同種異體血液的輸注會(huì)增加患者自身免疫抑制的產(chǎn)生，可能會(huì)造成非溶血性的發(fā)熱反應(yīng)及輸血相關(guān)性肺損傷［11］。

隨著儲(chǔ)存時(shí)間的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)發(fā)生了一系列可逆或不可逆的變化，紅細(xì)胞的形狀由雙凹圓盤狀變?yōu)榧瑺钋蛐危渥冃文芰档?，不能通過微脈管，易導(dǎo)致微循環(huán)障礙，易形成血栓［12］。血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其濃度升高是血栓形成和繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成、肺栓塞、急性靜脈血栓形成時(shí)升高。本研究結(jié)果顯示兩組患者血漿D -二聚體濃度雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但輸注庫存紅細(xì)胞懸液組的血漿D-二聚體平均濃度高于輸注新鮮紅細(xì)胞組，可為臨床預(yù)知血栓形成提供指導(dǎo)意義。

紅細(xì)胞儲(chǔ)存期間，NO 水平的降低和腺苷磷酸的聚集逐漸減少，會(huì)使血管舒張功能降低，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞缺血、缺氧［13，14］。圍術(shù)期心血管不良事件是影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，新鮮紅細(xì)胞組圍術(shù)期發(fā)生1 例惡性心律失常頻發(fā)室性期前收縮，使用藥物進(jìn)行糾正； 庫存紅細(xì)胞組共發(fā)生4 例心血管不良事件( 1 例心肌缺血，ST 段下斜壓低≥1mm；1 例不穩(wěn)定型心絞痛；2 例圍術(shù)期惡性心律失常) 。骨科手術(shù)系較大手術(shù)，圍術(shù)期心血管系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)，任何不良因素都可能使心血管反應(yīng)性增加，產(chǎn)生不良預(yù)后。本研究結(jié)果也顯示兩組患者心血管不良事件的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，輸注儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的庫存紅細(xì)胞懸液需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心功能變化，預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，隨著輸注紅細(xì)胞懸液量的增多，患者術(shù)后ICU 轉(zhuǎn)入率、術(shù)后再輸RBCs 率、肺部感染發(fā)生比、心血管不良事件發(fā)生數(shù)的比例逐漸增高，特別是輸注紅細(xì)胞量≥5U 時(shí)。這表明輸血量越多，患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率越高，有研究也顯示大量輸血會(huì)增加患者輸注后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，是由于患者基礎(chǔ)情況較差、術(shù)中出血量多、合并癥復(fù)雜等原因造成［8］。同時(shí)，本研究顯示與輸注紅細(xì)胞懸液的量≤2U 相比，輸血量≥3U 時(shí)，術(shù)后再輸RBCs 率、肺部感染發(fā)生率、心血管不良事件的發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) ，尤其在輸血量≥5U 時(shí)，心血管不良事件的發(fā)生率較高。

綜上所述，對(duì)輸注儲(chǔ)存較長(zhǎng)時(shí)間紅細(xì)胞懸液的患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血紅蛋白、感染等指標(biāo)，觀察患者肺部感染并發(fā)癥及心血管不良事件的發(fā)生，在輸血量≥3U 時(shí)，應(yīng)盡量選擇新鮮的紅細(xì)胞懸液輸注。根據(jù)患者病情及需要科學(xué)合理有效的輸血，以減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Koch CG，Li L，Duncan A，et al. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and blood-component transfusion in isolated coronary artery bypass grafting［J］. Crit Care Med，2006，34( 6) ：1608 -1616

2 Banbury MK，Brizzio ME，Rajeswaran J，et al. Transfusion increases the risk of infection after cardiovascular surgery［J］. J Am Coll Surg，2006 ，202(1) ：131 -138

3 Koch CG，Li L，Sessler D，et al. Duration of red -cell storage and complications after cardiac surgery［J］. N Engl J Med，2008，358(12) ：1229 -1239

4 Ho J，Sibbald WJ，Chin-Yee IH.Effects of storage on efficacy of red cell transfusion： when is it not safe? ［J］Crit Care Med，2003，31(12) ：S687 -S697

5 Weinberg JA，McGwin G Jr，Vandromme MJ，et al. Duration of red cell storage influences mortality after trauma［J］. J Trauma，2010 ，69(6) ： 1427 -1432

6 Andreasen JJ，Dethlefsen C，Modrau IS，et al.Storage time of allogeneic red blood cells is associated with risk of severe postoperative infection after coronary artery bypass grafting［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2011，39(3) ： 329 -334

7 Saager L，Turan A，Dalton JE，et al. Erythrocyte storage duration is not associated with increased mortality in noncardiac surgical patients［J］. Anesthesiology，2013，118(1) ：51 -58

8 Turan A，Yang D，Bonilla A，et al.Morbidity and mortality after massive transfusion in patients undergoing non-cardiac surgery［J］. Can J Anaesth，2013，60(8) ：761 -770

9 Van de Watering L. Red cell storage and prognosis［J］. Vox Sang，2011，100(1) ：36 -45

10 Hess JR. Red cell storage［J］. J Proteomics，2010，73(3) ：368 -373

11 Long K，Meier C，Bernard A，et al.T-cell suppression by red blood cells is dependent on intact cells and is a consequence of blood bank processing［J］.Transfusion，2014，54(5) ：1340 -1347

12 Berezina TL，Zaets SB，Morgan C，et al. Influence of storage on red blood cell rheological properties［J］. J Surg Res，2002，102(1) ：6-12

13 Gladwin MT，Kim-Shapiro DB. Storage lesion in banked blood due to hemolysis - dependent disruption of nitric oxide homeostasis［J］.Curr Opin Hematol，2009，16(6) ：515 -523

14 Jordan A，Weinberg. The deleterious effect of red blood cell storage on microvascular response to transfusion［J］. J Trauma Acute Care Surg，2013，75(5) ：807 -812